?Molekylär eller klinisk forskning? Båda behövs!?

Rubriken till Lars Werkös artikel (LMV 1-2/03) är utformad som en retorisk fråga och omöjlig att besvara: ?Vilken forskning betyder mest för framsteg i vården?? Inget speciellt forskningsområde kan på förhand sägas ge bästa utdelning i form av bättre hälsa för befolkningen. Däremot kan man diskutera hur modern biomedicinsk och klinisk forskning bäst borde bedrivas.

Under de senaste åren har vi fått vänja oss vid många nya forskningstermer som genomics, transcriptomics, proteomics, informatics etcetera. Gemensamt för dem är att de alla representerar nya vetenskapsområden som odlas i plogfårorna efter kartläggningen av det humana genomet. Den massiva satsningen av offentliga och privata forskningsmedel på de nya molekylära vetenskaperna har gett många nya möjligheter till genombrott i forskningen kring viktiga sjukdomar. Nya receptorpopulationer i hjärnan att påverka i behandlingen av psykiska sjukdomar, nya receptorer att blockera i behandlingen av reumatoid artrit och Crohns sjukdom och cytokiner i behandlingen av vissa virussjukdomar och multipel skleros är bara några exempel på nya terapier som inte hade kunnat utvecklas utan boomen i de molekylära biomedicinska vetenskaperna. Märkligt nog har allt detta skett inom loppet av bara 15-20 år.

Vad kommer kartläggningen av det humana genomet att få för genomslag i sjukvården? Många har uttryckt förhoppning att det skall underlätta upptäckten av nya proteinstrukturer (enzym, receptorer, transportproteiner, med mera) som kan angripas med läkemedelsbehandling. Man kan säga att denna forskningsansats går ?från genotyp till fenotyp?. Ännu har dock inget läkemedel som tagits fram enligt denna princip blivit godkänt. ?In- silico? arbete med teoretiska modeller måste kompletteras med experimentellt arbete både på molekylärbiologisk och cellulär nivå, på organnivå samt i organismen, det vill säga djurexperimentellt eller kliniskt. Det reduktionistiska molekylärbiologiska paradigmet är således inte tillräckligt för att utveckla nya läkemedel utifrån våra kunskaper om genomet. Om man betänker att det finns inemot 30 000 genprodukter att söka bland inser man snabbt att utsikterna är relativt små att några nya läkemedelsprodukter kan tas fram på denna väg inom de närmaste åren.

Den kliniske forskarens arbete med att söka samband mellan sjukdomar och ärftliga faktorer följer i princip samma väg men i motsatt riktning, det vill säga ?från fenotyp till genotyp?. Utifrån patientens sjukdomsbild, sjukdomsförlopp och riskprofil söker klinikerna genetiska och molekylärbiologiska korrelatet till vad man ser hos patienten. Detta ställer stora krav på kliniskt kunnande och noggrann diagnostik. Under det att de molekylärgenetiska och molekylärbiologiska metoderna har en hög känslighet och reproducerbarhet är den kliniska sjukdomsklassificeringen den svagaste länken när man skall visa sambandet mellan en genetisk avvikelse eller variation och det kliniska sjukdomsuttrycket (fenotypen). Forskningen blir aldrig bättre än den svagaste länken i kedjan av observationer. Den är dock viktig då den kan leda till nya sätt att diagnostisera och behandla sjukdomar.

Hur skall man då på bästa sätt förena dessa två viktiga forskningsmetodiker? Vetenskapssamhället måste inse betydelsen av att bägge ansatserna får möjlighet att samverka. En ensidig prioritering av endera metodiken leder inte till några kliniska medicinska framsteg eller förbättring av folkhälsan. Werkö påpekar riktigt att inte bara klinikerna behöver mer kunskap om genforskningen, molekylärbiologin och dess metodiker. De prekliniska forskarna behöver också kunskaper om hur respektive sjukdom yttrar sig, vilka underliggande faktorer eller delsymtom som är kopplade till sjukdomen samt hur fenotypen kan beskrivas (sjukdomsklassificering och subklassificering). Med dagens kunskapsexplosion är det omöjligt att förena dessa kunskaper i en och samma person, vare sig han/hon är en klinisk eller molekylär forskare. De båda måste samarbeta och mötas på vägen. Sjukvårdsorganisationen måste skapa utrymme och en plattform för molekylära forskare inom sjukvården. Omvänt måste det finnas möjlighet för kliniskt verksamma doktorer att verka och samarbeta med molekylärbiologer inom det akademiska systemet. På universitetssjukhusen är tanken att dessa två grupper skall sammanstråla och god forskning uppstå. Om tjänstekonstruktionerna vore mindre stelbenta skulle man kunna skapa kombinationstjänster och andra möjligheter för att förbättra kunskapsutbytet mellan dessa forskarkategorier. Inser vi inte detta kommer det att få negativa konsekvenser för den biomedicinska forskningen vars yttersta syfte är att förbättra människors hälsa.
Anders Rane
Professor, klinisk farmakologi,

Huddinge universitetssjukhus