Flera brister i dagens behandlingsrekommendationer av migrän påvisas i en avhandling vid Sahlgrenska akademin i Göteborg av Mattias Linde, specialistläkare i neurologi. Där framgår dels att sen injektionsbehandling med triptaner ger lika bra smärtlindring som tidig samt att perorala triptaner har kortare verkningstid än man tidigare antagit.
Med en ny metod har Mattias Linde kunnat ge en detaljerad bild av obehandlade migränanfall. Ett antal patienter, som orkade avstå från behandling under 72 timmar, fick uppskatta intensiteten av olika migränsymtom.
? Bilden visar att smärtan tenderar att följa en långsamt pendlande rytm från medelsvår till outhärdlig intensitet, säger han.
Kan vänta
När Mattias Linde använde metoden för att jämföra tidig och sen injektionsbehandling med sumatriptan hos samma patienter framkom inga statistiskt signifikanta skillnader. En majoritet av patienterna tyckte att behandlingen var lika effektiv när den sattes in sent.
Motsvarande studie har gjorts med sumatriptan i tablettform, men där såg man en sämre effekt vid sen behandling. Skillnaden mellan studierna kan bara förklaras med att det är ett farmakokinetiskt fenomen menar Mattias Linde.
? Om man väljer att behandla anfallet sent i förloppet ska man inte ta det i tablettform, är ett enkelt råd som man kan ge. Jag förmodar att effekten av nässpray liknar injektionsbehandling, men det vet vi inte än.
Lever kvar
Den dominerande åsikten bland migränforskare har hittills varit att effektiv anfallsbehandling måste sättas in tidigt i förloppet innan smärtan blir för intensiv. Det är något som lever kvar från äldre behandling med tabletter som måste sättas in innan patienten började kräkas, tror Mattias Linde. Det har förstärkts av senare års amerikanska forskning som har visat att det kan uppstå en överkänslighet i huden om man väntar för länge med att behandla. Då har man antagit att det är för sent att behandla när smärtan är mer generell.
? Det har lett till att läkare alltid rekommenderar sina patienter att behandla snabbt, helst inom 20-40 minuter. Därför vågar patienter, som också har annan typ av huvudvärk, inte vänta med behandlingen för se om det verkligen är migrän.
? Det finns alltså en stor besparingspotential om patienterna vågar avvakta med behandlingen, säger Mattias Linde.
Kortare effekt än väntat
Avhandlingen visar också att effekten av triptanerna kan vara kortare än man tidigare trott. I en delstudie där patienterna fick perorala triptaner återvände migränen efter två till tre timmar. Det kan vara förklaringen till att många patienter upprepar behandlingen med kortare intervall än rekommenderat.
? Vi har alltid kallat det för återfall av migrän, men det är i själva verket ett mått på hur länge medicineringen håller nere symtomen, säger Mattias Linde.
Han tycker att det är en förvånansvärt kort tid vilket innebär att de rekommenderade behandlingsintervallen är för långa. Han tycker att det är motiverat att ta en triptan redan efter fyra timmar.
? Däremot kan vi inte uttala oss om vad det innebär ur säkerhetssynpunkt, påpekar han.
Ett liknande problem har visats vid behandling av Hortons huvudvärk. Där kan patienterna ha upp till sex outhärdliga huvudvärksattacker per dygn och det enda som hjälper är sumatriptan subkutant. Men enligt rekommendationerna får det inte tas oftare än två till tre gånger per dygn vilket är omöjligt för patienterna att följa.
Att rekommendationerna är så dåligt anpassade till praktisk verklighet beror på att studierna är designade av företagen för att få positivt resultat, menar han.
? Studierna används sedan som ett slags mått på säkerheten.
Kan ge mer huvudvärk
Det finns också ett fenomen som kallas triptaninducerad huvudvärk där migränen vid frekvent användning av läkemedlen kan bli daglig. Ingen vet hur vanligt det är, men vissa data talar för att det är den tredje vanligaste huvudvärkstypen. Här kan också rekommendationen om tidig behandling vara en orsak, menar Mattias Linde.
? Om patienterna varje morgon de vaknar med lätt huvudvärk tar en triptan för säkerhets skull i stället för att vänta och se om det verkligen är migrän riskerar man att få konstant huvudvärk.
När det gäller andra typer av migränläkemedel är det inte lika viktigt att begränsa användningen. De är betydligt billigare än triptanerna och relativt ofarliga.
? Men behandling med triptaner innebär en stor kostnad som måste komma rätt patienter till godo, säger Mattias Linde.
