Förra året ballongvidgades i Sverige över 13 000 patienter med kranskärlsbesvär. De flesta med tillägg av nätrör, stentar, som ska hålla kärlet öppet efter vidgningen.
Nätrören löser dock inte alla problem. Under läkningsprocessen sker inväxt av vävnad i röret, men nu är även detta problem på väg att lösas. Man klär nätröret med en plast som innehåller läkemedel mot cellväxt och bromsar inväxten kraftigt. Kardiologerna jublar över den nya tekniken, men färska rapporter om svåra biverkningar dämpar glädjen, och nyligen tvingades en tillverkare (Boston Scientific) återkalla över 100 000 läkemedelsavgivande stentar.
Mekanik och farmakologi
För 20 år sedan var öppen by-pass operation standardbehandling när hjärtats kransartärer satts igen. Nu övertar nya metoder mer av kirurgin.
En tunn sond kan exempelvis skjutas från ena ljumsken upp genom kroppspulsådern och vidare till platsen där det finns en förträngning. Det måste ske mjukt och varsamt så att man inte skadar blodkärlets känsliga endotelhinna mer än nödvändigt. Ingreppet vägleds via röntgen.
Väl i förträngningen blåser man upp en avlång ballong som bara är några få millimeter i omkrets. Trycket är högt ? mer än 10 atmosfärer. Ballongen trycker ihop förfettningen mot kärlväggen ungefär som när man trampar till blöt snö, och för att förträngningen inte ska återfjädra sätter man in en rörformad nätstruktur ? ett stent ? som stöttar upp kärlväggen. Tyvärr ger det ofta ett nytt problem; under läkningsprocessen kan vävnad växa in i stentet.
Nu har tekniken utvecklats vidare genom att nätet förses med ett polymerlager som sakta avger ett läkemedel som hindrar epitelcellerna att växa in i nätet och täppa till på nytt. Mekanik och farmakologi har ingått förening till hjärtpatienternas fromma.
I dag finns två läkemedelsavgivande stentar på svenska marknaden. Ett som avger sirolimus (Cypher), och ett som avger paklitaxel (Taxus). Sirolimus är en immunhämmare som hindrar avstötningsreaktioner, medan paklitaxel hämmar celltillväxten, och blev mycket omskriven när man fann att den kunde användas mot bröstcancer. Men då används den i betydligt högre koncentrationer än i stentar. Med stentar som avger läkemedel har risken för återkomst av förträngning av blodkärlet kraftigt minskat. Blodproppsbildning inom några veckor utgör viss risk vid stentbehandling, men är avsevärt lägre än vid by-pass operation (cirka en procent mot tre).
Färsk svensk rapport
Statliga SBU kom i mars med en bedömning av läkemedelsstentar (förkortas DES). Där framgår att DES för vården och patienterna kan medföra stora fördelar både ekonomiskt och på individnivå. Men det förutsätter att läkemedelsstentarna minskar behovet av förnyade ingrepp med minst 25 procent, vilket ännu inte är dokumenterat.
Docent Bengt Brorsson som lett undersökningen kommenterar:
? Läkemedelsstentarna visar utmärkta resultat, men är dyra. De är säkert bra vid förträngningar som har stor risk att återkomma. Men kunskapen om hur riskerna för återfall varierar är i dag vacklande. På vissa kliniker använder man till exempel inte alls DES, medan 60 procent av patienterna kan få dem på andra kliniker. Operatörerna har tillgång till samma vetenskapliga underlag men skiljer sig påtagligt i sin kliniska inställning. Doktorer på olika sjukhus borde kunna ge ett adekvat och likartat svar när patienten vill ha ?ett sånt där med läkemedel på?. Annars kan det bli fråga om ett enormt resursslöseri genom såväl över- som underanvändning.
Flera problem
Lovsången till stenttekniken dämpades dock i april i år. Rapporter kom om problem med Taxus efter lanseringen i USA i mars. Det hade uppstått problem med att lossa ballongen från metallnätet. Till Europa kom Taxus ett år tidigare och härifrån rapporterade franska läkare samma problem. Den andra juli återkallades 200 stentar i USA och Kanada. Då hade FDA fått rapporter om dödsfall och svåra skador. Den 16 juli återkallade företaget 85 000 Taxusstentar av en halv miljon levererade. Ytterligare dödsfall och skador hade rapporterats. Den 5 augusti återkallades upp emot 200 000 stentsystem som levererats till olika länder, och en varning skickades ut av europeiska kontrollmyndigheten för medicinska produkter ? MHRA i London ? att man inte ska använda angivna stentar med utgångsdatum före oktober 2005 och juni 2006. De kan ha fabrikationsfel som hämmar ballongens tömning och försvårar tillbakadragandet av sonden.
Företaget säger sig dock ha övervunnit problemen och menar att nuvarande tillverkning är säker och fungerar bra. FDA håller sig noggrant informerat och har hittills inte funnit anledning dra tillbaka tillståndet.
Kjell Lindqvist
