Syftet med genomgången var att göra en kliniskt relevant jämförelse som dels visar vilka antidepressiva som är mest effektiva och dels vilka preparat som ger bäst följsamhet. Författarna menar att det finns ett stort behov av underlag för att kunna välja rätt antidepressivt läkemedel.
Analysen som nyligen publicerades i Lancet baseras på 117 studier som på olika sätt jämfört 12 olika antidepressiva läkemedel med varandra. Studierna sträcker sig från 1991 till 2007 och inkluderar totalt 25 928 patienter med allvarlig depression. När det gäller effekt hamnar mirtazapin, escitalopram, sertralin och venlafaxin i topp. Escitalopram visade sig till exempel vara 33 procent bättre än duloxetin, 35 procent bättre än fluvoxamin och 95 procent bättre än reboxetin. Liknande siffror redovisas för sertralin.
Bo Bergman, specialist i psykiatri vid Läkemedelsverket, tycker inte att det är konstigt att det finns skillnader i effekt mellan preparaten.
– Alla är ju godkända på indikationen och från vår sida har vi inte diskuterat att rangordna dem på något sätt. Däremot kan det nog komma att utnyttjas av företagen i marknadsföringssyfte, säger han.
Tidigare studier har visat att följsamheten har minst lika stor betydelse för behandlingsresultatet som effekten. I den aktuella granskningen var escitalopram, sertralin, citalopram och bupropion de bästa läkemedlen när det gäller följsamhet. Sammantaget konstaterar forskarna, med italienska Andrea Cipriani i spetsen, att sertralin och escitalopram är de läkemedel som bör väljas i första hand eftersom de både har stark effekt och bra följsamhet. Eftersom escitalopram fortfarande befinner sig under patent skriver forskarna utan att ha gjort någon närmare hälsoekonomisk analys att det är rimligt att erbjuda akut deprimerade patienter sertralin som det första behandlingsvalet.
Ett läkemedel, reboxetin, visade sig vara signifikant sämre än alla andra. Författarna skulle själva inte skriva ut reboxetin i första hand till sina patienter, men de påpekar att för de patienter som svarar bra på läkemedlet finns det ingen anledning att byta preparat. Reboxetin är den enda selektiva noradrenalin återupptagshämmaren (NRI).
Det finns också skillnader sinsemellan de övriga preparaten. Varför de skiljer sig åt är fortfarande oklart även om det finns ett antal teorier. Studierna som ligger till grund för metaanalysen har alla undersökt den akuta behandlingen av depression. Men de flesta patienter behandlas med läkemedlen i sex månader till ett år. För de som ska behandlas längre än
8 veckor är det därför inte säkert att resultaten är relevanta och det är enligt författarna en viktig fråga för kommande studier att ta reda på.
I en kommenterande artikel i Lancet skriver Sagar V Parikh, verksam vid universitetet i Toronto, att resultaten är viktiga både för läkare som förskriver läkemedlen och för patienter som använder dem. Det finns idag ett stort antal antidepressiva läkemedel att välja mellan. Ofta får patienten höra att alla preparat är likvärdiga när de i själva verket inte är det, skriver han.
Genom analysen kan läkaren identifiera de fyra bästa behandlingarna, identifiera individuella biverkningsprofiler, titta på kostnader och följsamhet för att hitta bästa läkemedel för varje patient. Genom att listan baseras på kombinerade resultat av många kliniska studier ökar möjligheten att den kan vara relativt fri från påverkan från företagen, påpekar han.
Han menar också att analysen höjer ribban för kliniska studier genom att inte använda placebo utan sertralin som
effektmått.
I Sverige förskrivs antidepressiva läkemedel till stor del i primärvården. En studie för några år sedan visade att allmänläkare ofta baserar sin förskrivning på egna erfarenheter av läkemedlen. Det har också framhållits att läkemedelsindustrin har stort övertag när det gäller att informera förskrivare om de antidepressiva läkemedlen.
– Här kan naturligtvis bättre faktaunderlag som den nya metaanalysen användas positivt. Men ofta har förskrivarna sina preparat som man kan och har erfarenhet av så det är svårt att veta vilken effekt den kommer att få, säger Bo Bergman.
I höstas gjorde TLV, Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, en metaanalys och hälsoekonomisk bedömning av läkemedelsbehandling vid depression där man konstaterade att endast 40 till 50 procent får tillfredställande effekt. I en analys av fyra SSRI-preparat som har generiska alternativ gav escitalopram bäst effekt.
SBU:s rapport om behandling av depressionssjukdomar från 2004 gav inte någon tydlig vägledning att luta sig emot vid förskrivning. Den kom fram till att det inte finns några säkerställda skillnader i effekt mellan olika antidepressiva medel.
I Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för depression och ångest som offentliggjordes i början av mars i år kom man fram till att KBT ger lika bra resultat som läkemedel. Där konstateras också att läkemedelsförskrivningen bör följas upp för att vårdens kvalitet ska bli bättre.
