På äldreboendet Dalahöjden i centrala Stockholm står sjuksköterskan Lotta Erlandsson i läkemedelsförrådet och delar läkemedel i sina 21 patienters dosetter. En idag relativt ovanlig, och i mångas ögon omodern arbetsuppgift för sköterskor i hemtjänst eller på äldreboenden. Av flera skäl.
Dosettdelning anses till exempel som patientosäkert, ekonomisk ineffektivt och som förspilld sköterskekraft. Enligt en beräkning som gjordes för några år skulle Lotta Erlandsson spara runt 11 minuter per patient och vecka i arbetstid om de boende på Dalahöjden istället fick sina läkemedel förpackade i dospåsar från ett dosapotek.
Idag får cirka 185 000 personer sina läkemedel i dospåsar. Det innebär närmare 34 000 inbesparade arbetstimmar per vecka jämfört med om sjuksköterskor skulle ha delat patienternas läkemedel manuellt. Om beräkningen stämmer vilket Lotta Erlandsson inte är helt övertygad om.
– Jo det sägs att dospåsarna är arbetsbesparande och det kanske de är. Jag har ju arbetat på sjukhem tidigare där man hade påsar. Men uppriktigt sagt minns jag det som ett jädra meck med påsarna som också tog tid. Ganska ofta klipptes de upp, fast man inte fick göra det, och delades om i dosett eftersom doseringen skulle ändras eller liknande.
Själv föredrar hon att dela medicinerna i dosett och tycker att vinsterna överväger den nedlagda arbetstiden.
– Jag har ju jobbat här i flera år och känner läkemedelsförrådet som mitt eget kylskåp så det går snabbt. Det tar förstås längre tid för den som är ny.
Enligt en utvärdering av dostjänsten som Läkemedelsverket nyligen blev klar med är den dominerande uppfattningen hos profession och patienter den omvända. De tror, tvärtemot Lotta Erlandsson, att dostjänsten bidrar både till en bättre följsamhet till medicineringen och till en ökad patientsäkerhet i läkemedelshanteringen. Slutsatsen i Läkemedelsverkets utvärdering bygger på 1500 enkätsvar från läkare, sjuksköterskor och undersköterskor, 1600 enkäter från patienter med dosdispenserade läkemedel men som själva har hand om läkemedelshanteringen, sju intervjuer med patienter och tre seminarier.
Den forskning som gjorts ger däremot ett visst stöd för Lotta Erlandssons uppfattning och indikerar att dostjänsten försämrar läkemedelsbehandlingen. Men dostjänstens för och nackdelar jämfört med annan medicindelning är ett tämligen obeforskat område, vilket kan tyckas märkligt med tanke på den omfattning dosexpeditionen har idag. SBU konstaterade i sin genomgång för några år sedan att det mesta som gjorts har karaktären av rapporter och Läkemedelsverket konstaterar i princip detsamma.
En av få som studerat det här mer vetenskapligt är geriatrikern Christina Sjöberg. Hon menar att dossystemet snarare ökar risken för läkemedelsproblem än minskar dem. Men det är svårt att vetenskapligt belägga sambandet. Fynden i tidigare studier har i alla fall genererat hypotesen att dossystemet i sig gör att patienter behandlas med fler och med olämpliga läkemedel. Den hypotesen bekräftas också i den longitudinella registerstudie som Läkemedelsverket beställt till utvärderingen.
I den ser man att antalet läkemedel stiger i samband med övergång till dostjänst och att det ökade antalet bibehålls över tid. Och det kan inte bara förklaras med att dospatienterna är sjukare eftersom forskarna jämfört förskrivningen hos dospatienter med en grupp patienter med liknande sjukdomar som inte hade tjänsten. Forskargruppen, i vilken Christina Sjöberg ingick, såg också att det gjordes färre förändringar i dospatienternas ordinationer. De såg också att andelen patienter med riskfylld läkemedelsbehandling, som fler än tio läkemedel, tre eller fler psykofarmaka eller antipsykotiska läkemedel ökade i samband med övergång till dosexpedition.
I Läkemedsverkets utvärdering beskrivs registerstudierna som signaler om att dostjänsten kan innebära risk för sämre läkemedelsbehandling. Slutsatsen i utvärderingen är att det finns stöd för att följsamheten förbättras med dospåsarna. Däremot kan myndigheten med den kunskap som finns idag inte dra slutsatsen att tjänsten också leder till ökad patientsäkerhet jämfört med traditionell läkemedelsbehandling.
Christina Sjöberg menar att det inte heller finns evidens för att följsamheten blir bättre.
– Slutsatsen att det finns stöd för att följsamheten blir bättre med dosexpedition tycker jag är anmärkningsvärd, säger hon, och hänvisar bland annat till en liten opublicerad studie hon själv gjort som visade på att följsamheten till de läkemedel som inte låg i dospåsen blev dålig. De glömdes helt enkelt bort.
I princip alla 185 000 dospatienter har också läkemedel ordinerade vid sidan av själva dospåsen. Om följsamheten till den totala behandlingen blir sämre när en del av medicineringen förpackats i dospåsar kan man inte påstå att följsamheten vid dosexpedition blir bättre menar Christina Sjöberg.
– Förövrigt bygger slutsatsen på åsikter, inte studier eller evidens.
Medicineringarna vid sidan om är också ett av Lotta Erikssons argument till varför hon föredrar att dela medicinerna själv.
– Många av gamlingarna har tilläggsmedicinering, under perioder i alla fall, och då minns jag det som att man ofta missade. De fick till exempel inte hela penicillinkuren eftersom den låg vid sidan om.
Lotta Erlandsson tycker att hon har bättre koll på sina patienters sjukdomar och mediciner med det här arbetssättet.
– Det är faktiskt jättesvårt att hålla bevakning på alla läkemedel som går i påsarna. Med ett eget förråd tänker jag till och plockar bort Alvedonet när smärtan i höften efter fallet försvunnit. Och bestämmer läkaren att sätta ut digitalis så gör vi det med en gång, det tycker jag är en fördel.
Av de 42 boende på Dalahöjden görs det i snitt ordinationsförändringar för tolv patienter i veckan beräknar Lotta Erlandsson.
– I förra veckan blev det förändringar för hälften av mina 21 patienter men det var ovanligt mycket.
När Lotta Erlandsson tror att det totalt sett kan bli fler fel med dosdispensering menar hon inte att läkemedlen blir feldelade i påsen. Den mänskliga faktorn är en större felkälla än den mekaniska dosdispenseringen. Dosetterna som Lotta Erlandsson delar kollas alltid av en annan sjuksköterska efter delning och på avdelningen räknar man att antalet tabletter stämmer. Men visst blir det fel.
– Däremot är det extremt sällan som det blir fel i påsarna. Problemet är allt runt omkring som tilläggsmedicineringar, läkemedel som inte sätts ut och liknande, säger hon.
Anders Carlsten, direktör på Läkemedelsverket och en av de ansvariga för utvärderingen håller med om att bredvidmedicineringen är problematisk ur ett följsamhetsperspektiv.
– Ja ett system där man har parallella förpackningar gör, kan man säga, att vitsen med dostjänsten egentligen går förlorad.
Under de knappa tre decennier som dostjänsten funnits har läkemedelsbehandlingen utvecklats och läkemedlen blivit fler. Många av de riktigt gamla patienterna har väldigt många läkemedel varav en allt större andel inte får förpackas i dospåsar. Detta gör frågan om dosexpeditionernas för- och nackdelar ännu mer komplex. Enligt riktlinjerna för vilka patienter som är lämpliga för dostjänsten är det patienter med en stabil medicinering utan att det är närmare angivet vad som menas med stabil, och att patienten inte kan sköta medicineringen själv. Men användningen av tjänsten ser väldigt olika ut i landet.
I Västra Götaland hade man cirka 40 000 dospatienter för något år sedan. Det motsvarar 26 personer per tusen invånare. Riksgenomsnittet var då 19 personer per tusen invånare. Sett till folkmängd över 65 år har Västra Götalandregionen flest dosanvändare i landet.
Att Västra Götaland toppar dostoppen beror antagligen på att tjänstens vagga fanns i regionen. Det var här som Apoteket AB startade och utvecklade påstjänsten ApoDos. Stockholms län, liksom Region Skåne har betydligt färre dospatienter. Men såväl i Skåne som i Stockholm finns planer på att utvidga tjänsten nu när den konkurrensutsatts och kostnaden per patient ska minska betydligt. I Stockholms län där kommunerna i likhet med Dalahöjden sedan början av 2000-talet haft möjlighet att hos landstinget ansöka om fullskaliga läkemedelsförråd är planen att de ska ersättas med dosexpedition.
Förutom att Västra Götaland har flest dospatienter toppar regionen också listan över andel patienter som får riskfyllda läkemedelskombinationer. När det gäller dosexpedierade läkemedel har regionen en större andel patienter som står på fler än tio läkemedel än i riket som helhet. Socialstyrelsen spekulerar i en rapport om det kan bero på att dostjänsten ökar risken för att nya läkemedel läggs till i medicineringen utan att man funderar över den samlade läkemedelsbehandlingen.
Västra Götaland är också den region som tycks ha svårast att minska på den olämpliga läkemedelbehandlingen till äldre. I snitt minskade den med 6,5 procent mellan september 2011 och september 2012. I Västra Götaland lyckades man minska med 3,5 procent, sämst i landet.
– Och då låg man som sagt dåligt till redan innan, konstaterar regeringens äldresamordnare Eva Nilsson Bågenholm.
Att den höga användningen av dosdispenserade läkemedel skulle förklara det dåliga resultatet vill hon inte skriva under på.
– Det finns nog många faktorer som spelar roll.
Läkemedelsverkets utvärdering av dostjänsten kom till bland annat på begäran av den grupp på Socialdepartementet som jobbar för en bättre vård av de sköra äldreäldre, de som ofta har dostjänst och många läkemedel. Ungefär hälften av de 185 000 dospatienterna bor i särskilt boende. Eva Nilsson Bågenholms slutsats efter att ha läst utvärderingen av dostjänsten är att uppfattningen om dess värde mer handlar om kultur än vetenskap och beprövad erfarenhet.
– Och det är också viktig kunskap.
Christina Sjöberg beskriver utvärderingen närmast som en kundenkät.
– Om det hade varit ett läkemedel som skulle godkännas hade man krävt en bevisad positiv effekt och tagit till sig alla biverkningsrapporter – här är det nästan tvärtom. Man tonar istället ner de vetenskapliga beläggen. Det tycker jag är anmärkningsvärt.
Anders Carlsten håller inte med. Visserligen stod det i uppdraget från Socialdepartementet att utvärderingen skulle göras med vetenskapliga metoder. Men att finna vetenskapligt hållbara metoder för att studera dostjänsten, som egentligen är ett distributionsstöd, är svårt eftersom så många olika faktorer spelar in.
– Och vi måste ändå få ta reda på hur man upplever sådant som följsamhet och patientsäkerhet, även om det inte finns några vetenskapliga belägg för upplevelsen, säger han.
Hans slutsats är att dostjänsten kan utökas förutsatt att läkarna är på tårna och omprövar behandlingen och att ordinationsverktyget Pascal börjar fungera.
– Det är inte påsen som är problemet. Dossystemet blottlägger många brister i de äldres läkemedelsanvändning. Då tycker inte jag man ska skjuta på budbäraren.
I utvärderingen ingår också en mängd förslag på förbättringar av tjänsten. De hoppas Anders Carlsten att de nya producenterna av dostjänsten tar till sig och att landstingen när de gör sina upphandlingar vässar kraven.
Christina Sjöberg å sin sida anser att det behövs betydligt mer på fötterna, det vill säga studier, innan man kan rekommendera dosexpedition.
Och Lotta Erlandsson, som inte hört talas om någon utvärdering, hoppas att läkemedelsförrådet på Dalahöjden får vara kvar.
