Det var personal på den gruppbostad där personen bodde som uppmärksammade att det saknades läkemedel för två boende när de hämtade ut nya apodosrullar. Det visade sig att läkaren inte hade förnyat ordinationerna. Först efter ett par dagar kunde förnyade recept hämtas ut.
En av patienterna drabbades av krampanfall när medicineringen uteblev och fick föras med ambulans till sjukhus. Patienten drabbades också av lunginflammation, av hälso- och sjukvårdspersonalen bedömt som en följd av krampanfallen.
Gruppboendet har gjort en lex Maria-anmälan. I internutredningen konstateras att krampanfallet och lunginflammationen var konsekvenser av den uteblivna medicineringen, och att patienten utöver detta drabbades av abstinens på grund av det plötsliga avbrottet i patientens medicinering med lugnande läkemedel. Utredningen visade också att det finns stora brister kring hantering, uppföljning, ansvarsfördelning och information kring läkemedelshantering i verksamheten.
Inspektionen för vård och omsorg avslutar ärendet utan att vidta några ytterligare åtgärder. De bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.