I branschen kallas det publiceringsplanering. Det går i grunden ut på att läkemedelsföretag försöker styra vetenskapliga artiklar om deras läkemedel så att de publiceras på ett sådant sätt att de effektiv kan användas i marknadsföringen.
Anledningen är enkel. Mer än hälften av läkarkåren litar på information från expertgranskade medicinska tidskrifter medan endast en av tio litar på information direkt från läkemedelsbolagen, enligt en undersökning som läkemedelsindustrin själva gjort.
Interna dokument från olika läkemedelsföretag visar nu att en stor del av den forskning som är sponsrad av läkemedelsföretag också kontrolleras av företagen. De akademiska forskarna har en biroll. Det är företagen som styr vilka av resultaten som ska offentliggöras i vilka tidskrifter och framförallt i vilka ordalag. Företagen gör det här genom att låta specialiserade konsultföretag planera och hantera hela processen från hur data ska tolkas till hur artikeln i slutändan är skriven när den publiceras i några av världens mest ansedda medicinska tidskrifter.
Sergio Sismondo kallar verksamheten för spökhantering, eller »ghost management«, i analogi med spökskriveri. Han är professor i filosofi med inriktning på vetenskapsteknologi vid Queen?s University i Kanada. De senaste fyra åren har hans huvudsakliga forskningsuppgift varit att granska hur läkemedelföretag handskas med sina vetenskapliga data och hans slutsats är klar.
? Alla, eller nästan alla, steg i processen kontrolleras av läkemedelsföretagen eller deras konsulter, säger han.
Sergio Sismondo har i sin kartläggning funnit över 50 amerikanska företag som beskriver sin verksamhet som publiceringsplanering åt läkemedelsföretag. Han menar att en mycket stor andel av vetenskapliga artiklar om nya läkemedel egentligen skrivs av dessa konsultföretag och inte alls av de akademiska forskare som står som artiklarnas
författare.
? Min uppfattning är att detta är normalmetoden för läkemedelsföretagen. Om vi tittar enbart på artiklar som publicerats om ett läkemedel inom fem-sex år efter godkännandet så finns det flera fall som visar att så mycket som 40 procent av den totala litteraturen har producerats på det här sättet, säger han.
Avslöjande dokument
Precis hur utstuderad den här verksamheten faktiskt har blivit lades i fri dager när en amerikansk domstol i höstas offentliggjorde ett stort antal interna dokument från läkemedelsföretaget Wyeth och publiceringsplaneringsföretaget Designwrite.
Designwrite var ansvariga för publiceringsplaneringen av Wyeths klimakteriehormoner mellan 1997 och 2005 och så här skriver de i publiceringsplanen för Premarin, ett av Wyeths hormon:
»Det specifika målet med denna plan är att 1) öka läkarnas medvetenhet om de många fördelar som hormonersättningsbehandling har för postmenopausala kvinnor, 2) förminska den negativa uppfattningen om östrogener och cancer, 3) försvaga hotet från raloxifen.«
Rättsprocessen mot Wyeth har hittills identifierat ett 60-tal vetenskapliga artiklar producerade på detta sätt av Designwrite. Artiklarna lyfter konsekvent fram fördelarna med hormonbehandlingen och tonar ner biverkningar och risker.
Hur det går till i praktiken visas tydligt i ett mejl från Rosie Lynch, vice vd för Designwrite, till Alice Conti, kommunikationsdirektör för området kvinnohälsa på Wyeth där Rosie Lynch förklarar hur de arbetar.
»Det första steget är att välja den måltidskrift som är bäst lämpad för manuskriptets innehåll, på det viset minskar vi risken för refusering. Vi analyserar sedan data och skriver manuskriptet, rekryterar en lämplig och välkänd expert och lånar hans/hennes namn som författare till artikeln.«
Dokumenten visar hur Designwrite och Wyeth tillsammans lägger upp en publiceringsplan där särskilda kommunikationsbudskap identifieras och en lista över vilka studier som stödjer vilka budskap skapas. Designwrite anlitar sedan professionella skribenter ? spökskrivare ? som får i uppdrag att skriva de vetenskapliga artiklarna så att de passar in i kommunikationsplanen. Efter att manuskripten godkänts av Wyeth kontaktas tongivande experter som anlitas som »författare« och får komma med synpunkter på det mer eller mindre färdiga manuskriptet. Designwrite hanterar eventuella frågor som kommer upp, stämmer av med Wyeth, förser »författarna« med ett färdigt paket med manuskript, grafer, tabeller och till och med färdigskrivna brev till de aktuella medicinska tidskrifterna som »författarna« bara behöver skriva ut på sitt eget brevpapper och skriva under. När synpunkter från tidskrifternas utomstående expertgranskare kommer så hanterar
Designwrite dem och förser »författarna« med färdigskrivna svar som de kan skicka in till tidskrifterna.
Wyeth inte ensamma
Dokumenten kring Wyeth och Designwrite är bara de senaste i en rad liknande rättsfall i USA. Själva spökskriveriet är bara en del av problemet. En annan är att det finns mer och mer belägg för att de spökhanterade
artiklarna systematiskt överdriver nyttan och tonar ner risker och biverkningar.
Förutom dokumenten från Wyeth där det tydligt framgår att det är ett av de primära syftena finns det nu publicerade belägg för en förvrängd redovisning av forskningsresultaten för storsäljare som Pfizers antidepressiva läkemedel sertralin (Zoloft), Mercks smärtlindrare rofecoxib (Vioxx) och Parke-Davies antiepileptikum gabapentin (Neurontin). Samtliga företag har anlitat publiceringskonsulter på liknande sätt som Wyeth för att producera sina vetenskapliga artiklar (se faktaruta för detaljer).
Och detta är det absolut största problemet med spökhanteringen av publiceringsprocessen, menar Sergio Sismondo.
? Det skapar en systematisk förvrängning i den vetenskapliga litteraturen till fördel för nya läkemedelsbehandlingar. Tack vare att de kommersiella intressena utövar en sådan kontroll över hela publicerings-processen så tillåts de att dominera bilden som goda läsare av vetenskaplig litteratur får, säger han.
Han menar att den vetenskapliga litteraturen är så manipulerad att det behövs ett filter vid läsandet av artiklar om läkemedel.
? Vi kan utgå ifrån att den medicinska litteraturen är systematiskt snedvriden mot att överdriva nyttan av läkemedel och tona ned deras biverkningar. Dessutom överdrivs det antal sjukdomar som läkemedlen kan användas mot, säger han.
Industrins förklaring
De som försvarar publiceringsplaneringsföretagens existens säger bland annat att mycket forskning aldrig skulle bli publicerad om det inte var för att dessa publiceringsexperter gjorde sin del. Ett annat argument är de kliniska läkemedelsstudiernas komplexitet.
Richard Bergström, vd i branschorganisationen Läkemedelsindustriföreningen, Lif, medger att det är mycket vanligt att det är andra än de som står som författare som genomför en studie, men menar samtidigt att det inte är något konstigt. En stor studie omfattar tusentals patienter och hundratals läkare och att hålla samman detta är inget som rimligen går att lägga på en akademisk forskares axlar, menar han. Den rollen tar istället företagen.
? Läkemedelsföretaget har en jätteorganisation med en »clinical leader« högst upp, statistiker och professionella skribenter och jag tycker att det är helt självklart att det är på det viset. Det jag tycker att man kan vara kritisk mot är att vi inte har varit duktiga på att berätta det här och att de som faktiskt gör jobbet inte står med som författare, säger han.
Richard Bergström menar att man måste göra en skillnad mellan originalartiklar av kliniska studier och översiktsartiklar och så kallade meta-analyser där olika studieresultat sammanställs och presenteras. Skillnaden är att de som står som författare till originalartiklar av kliniska studier, för det mesta, faktiskt ändå har deltagit i arbetet.
? Vid originalartiklar har man som regel de som har varit inblandade som prövare som författare, med den reservationen att de kanske inte skrivit artikeln själva utan att det har ett team gjort, »outsourcat« till konsulter, säger han.
När det gäller översiktsartiklar och meta-analyser är problemet större med författare som bara lånar ut sitt namn till färdigskrivna manuskript, menar han.
Men Sergio Sismondo menar att den skillnaden inte egentligen har någon avgörande betydelse.
? Publiceringsplaneringsföretagen hanterar både de tidiga artiklarna kring kliniska studier och sedan i en andra våg översiktsartiklar och meta-analyser. Läkemedelsföretagen gör gärna en teknisk skillnad mellan dessa artiklar, men de är alla en del av publiceringsplanen, säger han.
? Mellan 70 och 75 procent av alla kliniska studier görs idag av contract research organisations, CRO:s, och de använder läkarna som verktyg för att rekrytera patienter, gå igenom rutinmässiga undersökningar och ta blodprov och så vidare. Men att bara delta i en klinisk studie är inte tillräckligt för att meritera till författarstatus. Ändå kommer några av dem att bli författare och det som är avgörande då är vilka som uppfattas som opinionsledare, säger han.
Något som bekräftas av Richard Bergström på LIF.
? Har man 50-100 »investigators« i en studie, vilket inte är ovanligt, vilka ska man då ha med som undertecknar det här? Att man då väljer dem som håller sig framme och gärna pratar på kongresser, det är ju inget konstigt tycker jag.
Richard Bergström håller inte med om att det är ett bedrägeri att ange några tongivande läkare som författare till en studie trots att de inte har gjort mer än andra inblandade läkare, men han håller med om att industrin inte har varit tydlig med sin roll.
? Intrycket är ju att detta är forskning som bedrivs av ett antal fristående kliniker och så står det finstilt längst ned att de har fått ett forskningsstöd, men i övrigt har forskarna skött det. Och det är ju inte verkligheten. 99 procent av dessa prövningar drivs av läkemedelsföretag och då bör det framgå, säger han.
Ohelig allians
Men hur kan det ha blivit så här? Förklaringen är helt enkelt att de som tjänar på systemet har bildat en ohelig allians som drivit på och utvecklat det.
? Läkemedelsföretagen tjänar naturligtvis på det, de så kallade författarna tjänar på det eftersom de får sätta sina namn på viktiga studier vilket är en merit i akademiska sammanhang. Och de medicinska tidskrifterna tjänar också på det. Eftersom de vill publicera studier som får mycket uppmärksamhet och blir citerade ofta så har de inget emot att blunda för detta, säger Sergio Sismondo.
När det gäller de medicinska tidskrifterna har de dessutom mer att vinna än bara många citeringar. En stor och betydelsefull läkemedelsstudie som företaget använder i sin marknadsföring genererar avsevärda intäkter i form av särtryck. Till exempel beställde Merck 900 000 exemplar i särtryck av Vigor-studien (den bärande studien för Vioxx) för någonstans mellan 700 000 och 800 000 dollar av New England Journal of Medicine.
Även om det finns bevis för att Merck betalade de läkare som lånade ut sina namn till Vioxx-studierna 1 500 dollar var så är det annars ont om belägg för att läkarna generellt får några pengar för att ställa upp med sina namn.
Det finns dock en dold ekonomisk vinst för den som ställer upp som »författare«, berättar Sergio Sismondo.
? När man väl varit med som författare kan man anlitas som föreläsare för att tala om studien. Blir man anlitad ett antal gånger för säg 2000 dollar per gång så kan det snabbt bli en hel del pengar, säger han.
? De enda som inte tjänar på systemet är patienterna och de som betalar för läkemedlen ? oftast olika sjukförsäkringssystem och staten, säger han.
Läs också andra delen av reportaget:
SBU kan inte förlita sig på publicerade studier
