Polyfarmaci, användning av många läkemedel samtidigt, är idag en allt vanligare företeelse, främst i den äldre befolkningen. Enligt Karin Styrborn, överläkare och geriatriker vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, har begreppet fått en alltför negativ klang.
? Att äldre får allt fler läkemedel är egentligen inte så konstigt med tanke på de bättre möjligheter till medicinsk behandling som vi fått på senare tid. Förskrivarnas direktiv från Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, läkemedelskommittéerna, vårdprogram, SBU-rapporter med mera har också ökat väsentligt. Polyfarmaci är nödvändigt i många fall och ofta snarast ett tecken på att läkarna följer dessa riktlinjer, säger Karin Styrborn, som deltagit i det nyligen avslutade arbetet med SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård.
Även om polyfarmaci hos äldre inte alltid behöver vara negativt, är de flesta överens om att området äldres läkemedelsanvändning knappast är oproblematiskt.
? Läkemedelsbehandlingen av äldre är verkligen ett problem. En äldre patient kan ha fått för mycket eller för litet läkemedel, kanske inte förstått informationen från läkaren, eller inte givit tillräcklig information till doktorn. Vad som är symtom respektive biverkning är ofta svårt att veta. Det går inte att reducera dessa problem till noll, men vi måste kunna göra bättre ifrån oss än idag, säger Per Hartvig, apotekare och adjungerad professor i tillämpad farmakokinetik vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Förskrivare i korseld
Vad kan då göras för att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre? Per Hartvig föreslår bland annat tydligt ansvariga läkare och en satsning på så kallade äldrevårdcentraler (se artikel på sidan 28). Karin Styrborn, som betonar multisjukligheten snarare än polyfarmacin som ett problemområde, har också flera förbättringsförslag.
? SBU:s aktuella lägesbeskrivning tidigare i år om äldrevården är dyster läsning. Man konstaterar dels att multisjukligheten hos äldre är ett stort och ökande kliniskt problem. Utöver detta kommer det naturliga åldrandets effekter som medför en ökad känslighet i många avseenden. Detta gör sammantaget att situationen för de äldre är oerhört mycket mer komplex än för yngre individer. Detta faktum måste vara utgångspunkten för de åtgärder som man bör sätta in på övergripande nivå.
? Vi behöver dels satsningar på specialiserad utbildning inom området till bland annat primärvårdsläkare, dels i många fall ett tydligare geriatriskt specialistansvar. Det är också önskvärt med bättre och tydligare behandlingsdirektiv än idag. Idag sitter den enskilde förskrivaren i en korseld av information som ofta är svår att värdera och tillämpa, säger Karin Styrborn.
Pinsam tystnad
Enligt SBU-rapporten om evidensbaserad äldrevård är äldre idag kraftigt underrepresenterade i kliniska läkemedelsprövningar, trots att de är överrepresenterade vad gäller användningen av samma läkemedel i klinisk praxis. En av flera förklaringar är att inklusionskriterierna ofta bara tillåter att patienterna har just den sjukdom som läkemedlet testas mot ? äldre har ofta fler sjukdomar än så.
? När vi får besök av läkemedelskonsulenter på kliniken, och frågar vad de har för studier av preparatet ifråga på äldre, uppstår ofta en pinsam tystnad, säger Karin Styrborn.
? Det är ganska illustrativt att läkemedelsspecifik information för äldre saknas i FASS, medan exempelvis barn, vuxna och gravida särbehandlas. Myndigheterna bör sätta ett större tryck på industrin genom att kräva studier som inbegriper äldre patienter i större grad än idag, dels vid nyregistrering men även senare.
? Man skulle kunna tänka sig en löpande kontrollfunktion av hur tidigare godkända läkemedel fungerar hos äldre, genom att industrin genomför enklare uppföljningsstudier från den kliniska verkligheten. Att ge företagen någon typ av incitament, exempelvis förlängd patenttid, kan också vara en väg att gå.
Bättre läkemedelsrevision krävs
Hon tycker också att läkemedelskommittéernas terapigrupper i högre grad än idag bör ha ett geriatriskt perspektiv i sitt arbete.
? Alla terapigrupper bör för varje rekommendation de föreslår göra ett särskilt övervägande kring hur bra rekommendationen stämmer för gruppen äldre.
Förutom dessa förändringar på ?makronivå?, ser Karin Styrborn en stor förbättringspotential i det konkreta samtalet mellan läkare och patient.
? Man bör eftersträva att den äldre patienten verkligen är en egen aktör i samtalet om läkemedelsbehandlingen. Samtalet borde kanske i högre grad än idag handla om förväntade hälsoeffekter av läkemedelsbehandlingen, snarare än möjliga biverkningar. Dessutom är det mycket viktigt med en uppföljningsfunktion, det vill säga att man verkligen stämmer av att patienten fått den positiva effekt som man hoppades uppnå.
De projekt med läkemedelsgenomgångar i Apotekets och/eller läkemedelskommittéernas regi har enligt Karin Styrborn haft en värdefull kunskapsuppbyggande funktion.
? Jag är dock tveksam till att man ska formalisera genomgångarna på detta sätt, eftersom tiden för läkarna på sjukhemmen är så begränsad. I en ny form av läkemedelsrevision, mer kopplad till kliniska patientundersökningar, skulle apotekare med fördel kunna bidra på konsultbasis. Att ta hjälp av apotekare som fått en kliniskt inriktad vidareutbildning, vore en intressant modell, säger Karin Styrborn.