Syftet med all behandling av typ 2-diabetes är att förhindra och försena komplikationer orsakade av höga och skiftande blodsockernivåer. Regelbunden motion, rökstopp och förändrad kost (mindre fett, salt och socker, mer fibrer, frukt och grönsaker) är de första åtgärderna.
Läkemedelsbehandling är nästa steg. Dels måste kanske högt blodtryck och höga blodfettvärden behandlas. När det gäller blodtrycksbehandling höjs varnande röster när det gäller kalciumantagonister till diabetiker (se Läkemedelsvärlden nr 11-97, sidan 16).
Om livsstilsförändringar under några månader inte är tillräckliga för att sänka blodsockernivån (fasteblodglukos under 6,7 mmol/L, blodglukos efter måltid under 9 mmol/L) ska perorala läkemedel övervägas. Om inte dessa ger tillräcklig glukoskontroll kan injicerat insulin behövas.
Sedan tidigare finns tre olika slag av perorala läkemedel mot typ 2-diabetes: sulfonureider, biguanider och alfaglukosidashämmare. En ny grupp utgör tiazolidinedionerna.
Tiazolidinedioner
Detta är ny grupp läkemedel som ökar känsligheten för insulin. Den första substansen i gruppen var dock ciglitazon som presenterades år 1982, men denna har inte nått marknaden. Pioglitazon och englitazon är två bland de övriga substanser som tagits fram och testats i djurstudier.
Men det första läkemedlet i denna grupp som godkändes var troglitazon, som tagits fram av det japanska företaget Sankyo. I Japan är produktnamnet Noscal. I USA marknadsförs medlet som Rezulin sedan början av 1997 av Parke-Davis.
I Europa har Glaxo Wellcome licensen under namnet Romozin. Det har godkänts enligt proceduren för ömsesidigt erkännande med Storbritannien först ut. Där började medlet användas i oktober. I Sverige väntas det komma ut i början av nästa år.
Varning om leverpåverkan
Drygt 600 000 personer har hittills använt troglitazon. I början av november kom i USA en varning om leverpåverkan. Till den 21 oktober hade 35 fall av varierande leverpåverkan rapporterats efter godkännandet. De allvarligaste fallen var en levertransplantation och ett dödsfall.
Nu kompletteras produktresumén med den nya upptäckten. Läkemedelsmyndigheten FDA och Parke-Davis rekommenderar att serumtransaminasnivåerna följs rutinmässigt på de patienter som behandlas med troglitazon.
Två av hundra som behandlas måste sluta använda troglitazon på grund av leverpåverkan. I princip är påverkan reversibel; de som slutar ta medlet slipper bestående leverskada.
Det är oklart om troglitazon är den utlösande faktorn i alla dessa fall. Leverpåverkan är inte ovanligt vid läkemedelsanvändning. Diabetes i sig kan påverka levern. Dessutom finns det flera kända (plus eventuellt andra ännu ej beskrivna) hepatitvirus som kan skada levern.
? All information har gått ut till samtliga myndigheter. Jag tror inte att detta kommer att försena godkännandet i Sverige, säger Anders Strömberg, biträdande medicinsk direktör på Glaxo Wellcome i Sverige.
Mer specifika glitazoner på väg
Troglitazon är det hittills enda lanserade medlet i den nya gruppen läkemedel mot typ 2-diabetes. Men det kommer flera.
? Nya och ännu mer specifika substanser, andra och tredje generationens glitazoner, är under utveckling. Dessa medel har en gemensam verkar via en nukleär receptor i cellerna inre, PPAR-gamma. Genom att öka specificiteten i interaktionen med denna receptor kan nya glitazoner få en starkare effekt på både glukos- och fettsyremetabolismen. Även fettcellers mognad påverkas. Dessutom är effekter på endotelfunktion och blodtryck av potentiellt mycket stort intresse för att motverka kärlskadan hos patienter med det metabola syndromet, säger Peter Nilsson, docent och lektor i kardiovaskulär forskning vid Klinisk forskningsenhet medicin, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
I djurförsök har tiazolidinedioner minskat glukoshalten i plasma, insulin- och triglyceridnivån markant hos insulinresistenta möss, råttor och andra djur. En fördel är att de inte kan orsaka hypoglykemi, för lågt blodglukosnivå. Skälet är att när insulinresistensen minskar i vävnaderna minskar insulinproduktionen i motsvarande grad. Hypoglykemi är särskilt förknippad med sulfonureider.
Sulfonureider
Sulfonureider är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Dock är dessa läkemedel kontraindicerade vid kraftig övervikt, när BMI (body mass index) överstiger 30 kg/m2. En person som till exempel väger 95 kg och är 1,75 m lång har BMI=31 kg/m2.
Sulfonureider stimulerar utsöndringen av insulin från bukspottkörteln varför metaboliska rubbningar som är insulinberoende påverkas gynnsamt. Biverkningar är inte lika vanliga som vid användning av biguanider och någon risk för laktatacidos, förgiftning på grund av anhopning av ketonkroppar, finns inte. Men hypoglykemi, för låg blodglukosnivå, är en risk framför allt vid oregelbundna matvanor.
De mest använda läkemedlen i gruppen är glibenklamid (Daonil, Euglucon och Glibenklamid NM Pharma) och glipizid (Apamid, Glibenese, Mindiab och Ozidia). Äldre medel som klorpropamid och tolbutamid används numera i liten utsträckning.
Glimepirid (Amaryl) är nytt medel som liknar glibenklamid. Eventuella kliniskt relevanta fördelar hos glimepirid har ännu ej dokumenterats.
Biguanider
Metformin (Glucophage, Metformin Norcox) är den enda substansen i denna grupp. Det har fått förnyat intresse efter att nyligen ha registrerats i USA vilket initierat ökad forskning. Bland annat ingår både metformin och troglitazon i en stor studie av 4 000 personer med risk att utveckla typ 2-diabetes, DPP.
Metformin rekommenderas särskilt för överviktiga patienter med kraftig insulinresistens. Det kan också kombineras med sulfonureider om sådana inte haft tillräcklig effekt. Kombination med insulin är en möjlighet, som dock ännu har dokumenterats i begränsad omfattning.
Metformin ökar glukosupptaget och -utnyttjandet i musklerna och sänker leverns glukosproduktion. Hos överviktiga diabetiker kan en viktminskning åstadkommas, förhöjda serumhalter av triglycerider och kolesterol kan sänkas.
Alfaglukosidashämmare
Akarbos (Glucobay) är den enda tillgängliga substansen i gruppen. Indikationen är överviktiga patienter med måttlig stegring av blodglukoshalten, eftersom den blodglukossänkande inte är lika påtaglig som för sulfonureider och biguanider.
Biverkningarna är lindrigare, men för relativt många begränsas användbarheten av tarmbesvär som är dosrelaterade. Akarbos kan provas när enbart sulfonureider inte ger tillfredsställande effekt och när biguanider är kontraindicerade.
Akarbos hämmar enzymerna alfaglukosidaser i mag-tarmkanalen och fördröjer därmed upptaget av sockerarter från födan. Upptaget av glukos efter måltider blir därmed långsammare och förändringen av blodglukosnivån blir mindre under dygnet.
Angeläget med rätt terapi
Eftersom typ 2-diabetes och det metabola syndromet blir allt vanligare blir det allt mera angeläget att hitta den rätta terapin för varje patient. Med ökade kunskaper om orsakerna bakom syndromet kommer man lättare att ge rätt läkemedel till varje patient.
Hos en del diabetiker är exempelvis insulinresistens ett dominerade problem, hos andra är låg insulinproduktion den viktigaste faktorn. Ibland kan lågdoskombination av sulfonureider och medel mot insulinresistens vara att föredra.
En del kliniska viktiga svar förväntas när den stora studien UKPDS, U K Prospective Diabetes Study, presenteras vid diabetesmötet i Barcelona i september 1998. I denna studie randomiseras nyupptäckta typ 2-diabetiker till antingen livsstilsbehandling eller läkemedel (sulfonureider eller metformin).
Resultaten av denna studie, och andra pågående, kan förhoppningsvis ange vilken behandling som ger den mesta nyttan för patienterna.