Det är nu i februari exakt tio år sedan Astras Losec godkändes i Sverige som första land i världen. På dessa tio år har det svenska läkemedlet ? som ironiskt nog var på väg att skrotas av Astra flera gånger ? blivit världens mest sålda läkemedel någonsin. Den rullande tolvmånadersförsäljningen uppgick efter september månad förra året till 29,7 miljarder kronor vilket innebar att Losec passerade toppnoteringen för GlaxoWellcomes Zantac som under sitt toppår, 1994, såldes för motsvarande 29,3 miljarder kronor.
En av förklaringarna till framgången med Losec ? som 1996 stod för över 45 procent av Astras totala omsättning ? är naturligtvis att det är ett bra läkemedel med en hög effekt och få biverkningar. Men enbart det faktum att Losec är ett bra läkemedel har inte gjort det till nummer ett i världen. För att få en riktig bästsäljare i läkemedelsvärlden måste man också se till att läkemedlet både har ett högt pris och en stor marknad ? och på båda dessa punkter har Astra lyckats mycket väl med sin positionering av Losec.
Sju indikationsutökningar
Under de tio år som Losec funnits på den svenska marknaden har indikationen utökats sju gånger.
Från början var Losec ett tämligen smalt preparat, enbart indikerat för korttidsbehandling av duodenalsår samt behandling av det mycket ovanliga Zollinger-Ellisons syndrom. I och för sig är duodenalsår mycket vanligt ? man räknade då med att runt två procent av den svenska befolkningen led av sår på tolvfingertarmen ? men eftersom indikationen i princip var akutbehandling var det ändå att betrakta som ett smalt läkemedel. Det skulle dock inte dröja länge innan indikationen utökades.
Redan på hösten 1989 ? ett och ett halvt år efter godkännandet ? kom den första indikationsutökningen ? korttidsbehandling av ventrikelsår och refluxesofagit ? speciellt den senare indikationen breddade Losecs användningsområde avsevärt. Användningen började nu också att ta fart från den halva miljon doser som förbrukades under 1988 till över fem miljoner doser 1990 ? en tiofaldig ökning på två år.
Därefter låg Losec på en tämligen konstant ökningstakt fram till hösten 1992 då korttidsbehandlingen även kompletterades med underhållsbehandling. Under våren 1993 steg användningen ytterligare. Underhållsbehandlingen innebar naturligtvis att Losec ordinerades under längre tidsperioder än tidigare vilket fick som resultat att de 16 miljoner doser som konsumerades under 1992 nästan fördubblades under 1993 ? till 27 miljoner doser.
Hamstring toppar och stoppar
Nästa steg i indikationsutvecklingen av Losec var eradikering av magsårsbakterien Helicobacter pylori. Först ut var kombinationsbehandlingen med amoxicillin som godkändes på hösten 1994. Ganska prick ett år senare godkändes kombinationsbehandlingen med klaritromycin och ytterligare ett halvår senare, på våren 1996, blev trippelkombinationen med både amoxicillin och klaritromycin godkänd.
Även om indikationsutökningarna nu ytterligare hade ökat Losecs terapeutiska användbarhet innebar den effektiva eradikeringen av Helicobacter pylori att behovet av den tidigare underhållsbehandlingen minskade. Magsåren läktes helt enkelt med en betydligt högre frekvens än tidigare. Detta kan också spåras i användarstatistiken. Ökningstakten börjar, för första gången i Losecs historia, att minska något under 1995. En tendens som sedan håller i sig även under första halvan av 1996. Användningen ökade visserligen fortfarande, men inte lika snabbt som tidigare.
I slutet av 1996 kom så nästa utökning av indikationen med symtomatisk behandling av halsbränna och sura uppstötningar vid reflux. Samtidigt inträffade också den största läkemedelshamstringen i Sveriges historia som naturligtvis också ökade förbrukningen av Losec. Det är därför omöjligt att utläsa vad som beror av hamstringen och vad som beror av indikationsutökningen. Sannolikt står dock hamstringen för lejonparten av ökningen som för upp Losec på sitt högsta värde någonsin i Sverige ? över 61 miljoner doser under 1996.
Sedan vänder siffrorna nedåt. Trenden är bruten och förbrukningen av Losec i Sverige minskar för första gången någonsin. Men det är kanske inte så konstigt. Efter den enorma hamstringsvåg som var i slutet av 1996 sjönk förbrukningen av nästan alla läkemedel i Sverige och Losec är inget undantag. I mitten av 1997 kom så den hittills sista indikationsutökningen, NSAID-relaterade besvär, som inte påverkade utvecklingen nämnvärt. Nu återstår det bara att se om detta är ett tillfälligt trendbrott på grund av hamstringen eller om världens mest sålda läkemedel någonsin har nått sin topp och är på väg nedåt.
Dyspepsi kontroversiellt
I slutet av 1997 fick Astra indikationen dyspepsi godkänd i Storbritannien och enligt Astras presstalesman John Ahlmark har Astra lämnat in en ansökan om indikationen Helicobacter-relaterad dyspepsi även i Sverige. Något som sannolikt skulle kunna få fart på användningen igen, men indikationen är inte okontroversiell.
I snitt går 40 procent av den svenska befolkningen runt och bär på bakterien Helicobacter pylori samtidigt som diagnosen dyspepsi är tämligen luddig och kan, i princip, översättas med ont i magen ? och väldigt många har ont i magen. Att då sätta igång att behandla alla som uppfyller dessa två förutsättningar är inte säkert så lyckat.
? Att behandla Helicobakterinfektionen så brett på så vaga indikationer kan inte jag ställa upp på i alla fall, säger Åke Danielsson, biträdande professor i gasteroenterologi vid Umeå Universitet. Tänk bara på risken att selektera fram resistenta Helicobakter-stammar, för att inte tala om risken för resistensutveckling hos andra bakterier.
Det återstår dock ännu att se om Läkemedelsverket accepterar Astras ansökan om ytterligare utökning av indikationen för Losec.
Ekonomiskt försvarbart
Även om Losec var det enskilda läkemedel som stod för den största kostnaden i 1997 års läkemedelsbudget så är användningen ekonomiskt försvarbar, menar Catarina Lindberg på Riksförsäkringsverket, RFV.
? På de officiellt godkända indikationerna är användningen av Losec väldigt samhällsekonomiskt riktig, säger hon. Vi räknar dock med att cirka 20 procent av Losec-användningen går på andra indikationer än de godkända och där är det svårare att veta om det är hälsoekonomiskt försvarbart.
Skulle Losec få indikationen dyspepsi godkänd kommer RFV naturligtvis att granska hur det påverkar den hälsoekonomiska bilden och eventuellt kräva prissänkningar av Astra om behandlingen blir för dyr. RFV har tidigare tvingat fram en prissänkning våren 1996. Och priset för Losec har faktiskt sänkts med drygt 30 procent sedan introduktionen 1988 ? från 28,50 kr per kapsel 20 mg till dagens 19,35 kr per kapsel 20 mg.
MUPS ersätter kapseln
Under februari månad skrivs ett nytt blad i boken om Losec. Den nya tabletten Losec MUPS (Multi Unit Pellet System) kommer att lanseras och den kommer på sikt att ersätta den gamla kapseln.
? Kapseln kommer gradvis att försvinna från den svenska marknaden till förmån för tabletten, säger John Ahlmark på Astra.
Kapselns försvinnande kommer helt och hållet att vara en effekt av tablettens patientvänligare egenskaper, enligt John Ahlmark, och har ingen koppling till att Astra vill försöka stoppa den parallellimport som har tagit cirka 30 procent av Astras Losecmarknad i Sverige.
Tabletten är mindre än kapseln, går lätt att dela och slamma upp i vatten vilket skulle göra att läkare och patienter kommer att välja tabletten istället för kapseln och därigenom minska kapselns användning tills den tas bort från marknaden.
Ett annat ? och sannolikt starkare ? argument för tabletten är att den är billigare. Det nyligen framförhandlade priset ligger på 16,70 kr per tablett 20 mg eller cirka 14 procent billigare än kapseln.