När den nya godkännandeordningen kom 1 januari 1995 fokuserades hela intresset till den centrala proceduren.
? Alla ville dit och alla ville att det skulle fungera. Man hanterade helt nya läkemedelsgrupper. Stora resurser satsades och man fick en stor administrativ personal. Man skulle tävla med amerikanska FDA om vem som var bäst och snabbast. Det var en eufori som dock nu har hunnit lägga sig.
Det säger Tomas Salmonson, resultat-enhetschef för Preklinisk och klinisk utredning 2 inom Läkemedelsverket.
En faktor som bidrog till att underlätta arbetet i den centrala EU-myndigheten inledningsvis var just att det handlade mycket om helt nya läkemedel. För myndigheterna är det mera pyssel med de äldre läkemedlen; tilläggsbeslut om nya indikationer, nya styrkor och beredningsformer etc. Dessutom kommer rapporter om biverkningar som måste utredas.
Så om det fanns avund på de nationella myndigheterna över att oproportionerligt mycket resurser gick till de centrala instanserna så har kritiken avtagit. Till det har bidraget att det tidigare fanns en rädsla att det skulle bli för lite jobb kvar nationellt.
? Men i dag finns tillräckligt med arbete åt alla myndigheter som är aktiva, säger Tomas Salmonson.
På grund av den stora satsningen på den centrala proceduren fick den en rivstart. Uppbygget av ömsesidigt erkännande gick långsammare. EMEA, den europeiska läkemedelsmyndigheten, hade fullt upp med den centrala proceduren och de nationella myndigheterna arbetade febrilt med alla de nationella ärenden som kom in i slutet av 1994.
? Men nu närmar sig avvägningen mellan centrala och ömsesidiga ärenden en bra balans, säger Tomas Salmonson.
Sverige populärt
Sverige är ett av de länder som oftast är referensland i ett ärende som går den ömsesidigt erkännande-vägen, framför allt när det gäller nya substanser. Det råder viss konkurrens om uppdragen mellan myndigheterna, men den har minskat. Att verket från början tillhört de mest aktiva myndigheterna i EU är en medveten satsning.
? Läkemedelsverket tycker helt enkelt att det bästa för patienter och svensk sjukvård är att vi så mycket som möjligt försöker påverka besluten i vår riktning. Dessutom skulle vi haft svårt att behålla kompetensen i verket om våra handläggare bara skulle sitta stilla och passivt ta emot beslut som fattas av andra, säger Tomas Salmonson.
Ett ömsesidigt erkännande kan gå till ungefär så här. Ett företag som ska lansera ett nytt läkemedel tar kontakt med Läkemedelsverket och eventuellt ytterligare nationella instanser i andra EU-länder. Generellt stt har myndigheten i referenslandet 210 dagar på sig att fatta ett beslut. Sedan har övriga länder 90 dagar att ta ställning i den fortsatta ömsesidiga proceduren. Sammanlagt ska det ta högst 300 dagar till ett godkännande i den ömsesidiga proceduren.
Ett lockbete Sverige kan erbjuda är snabbare hantering. Verket lovar att göra en första bedömning av ansökan inom 70?120 dagar. Det kräver dock att en dialog med företaget startar flera månader före ansökan.
? Det första utlåtandet är oftast avstyrkande. Efter detta återkommer företaget med frågor en gång eller flera. Varje gång ska vi återkomma med ny värdering inom 60 dagar, säger Tomas Salmonson.
? Vår inställning är att det inte ska ta längre tid att få ett läkemedel godkänt den ömsesidiga vägen än den centrala. I flera fall har vi gått från en nationell ansökan till dag 90 i den ömsesidiga proceduren på totalt 225?230 dagar, säger Tomas Salmonson.
Men det förutsätter att även företaget håller alla satta tidsgränser i olika delar av godkännandet. Trots de snävare tidsramarna för högt prioriterade ärenden är kvaliteten på det utförda arbetet oförändrad.
? Bedömningsgrunden är exakt densamma oavsett handläggningstiden. Det är absolut nödvändigt att vi aldrig tummar på vår kvalitet, säger Tomas Salmonson.
Ett intressant fenomen är att relationen mellan företaget och myndigheten förändras när väl ett godkännande är klart. Före godkännandet är man ?bittra fiender?. Efteråt är man på samma sida i ?kampen? med de andra myndigheterna i den ömsesidiga proceduren.
? Det gäller ju att övertyga de andra länderna om att man gjort en bra utredning som ligger till grund för godkännandet. Vi kan då behöva ta hjälp av företaget, säger Tomas Salmonson.
Konkurrenterna kollar
Tävlan mellan de olika godkännandeinstanserna i EU medför också att Läkemedelsverkets handläggare har ögonen på sig. Extra tydligt blir det när man granskar svenska uppmärksammade produkter som Pharmacia & Upjohns nya inkontinensmedel tolterodin (Detrusitol).
? Det vore livsfarligt om vi i sådana fall gjorde avsteg från kvalitetskraven. Det vore förödande för vårt rykte. Snarare finns det en risk att man är extra hård i sådana här ärenden för säkerhets skull. Man tänker igenom alla tänkbara aspekter en extra gång, man filar särskilt på formuleringarna och ger extra motiveringar för att underbygga beslut, säger Tomas Salmonson.
Fram till årsskiftet kunde företagen i den ömsesidiga proceduren lämna in ansökningar i flera länder och först när flera beslut fanns ta ställning till vilken utredning företaget gick vidare med i den ömsesidiga processen.
Främmande terapi
kan påtvingas
Detta förändrades den 1 januari. Nu gäller att enbart det första nationella godkännandet automatiskt kan användas vid ömsesidigt erkännande. Visserligen står det företagen fritt att lämna in en ansökan i flera länder samtidigt. Men den risk företaget då tar är att ett ?oönskat? land kommer först med sitt godkännande. När ett godkännande kommit i ett land avbryts bedömningarna i övriga länder.
Ett läkemedel som tidigare godkänts nationellt i ett annat EU-land kan enbart godkännas i en ömsesidig procedur numera.
Ett exempel. Ta ett läkemedel som i Tyskland godkänts för fyra indikationer, varav endast tre kan accepteras i Sverige. Tidigare kunde då läkemedelsföretaget avbryta den ömsesidiga proceduren och komma tillbaka med en nationell ansökan för tre indikationer och få läkemedlet godkänt på dessa i Sverige.
Denna möjlighet finns inte kvar. Nu har företaget att välja mellan att avstå från lansering i Sverige eller försöka tvinga på oss en terapifrämmande indikation.
För Läkemedelsverket gäller då att värdera hur betydelsefull denna fjärde indikation är. Kan Sverige motvilligt acceptera den eller ska vi motsätta oss och gå till skiljedom?
? Det har väl ännu inte lett till några större problem, men det kan mycket väl nu när spelreglerna ändrades vid årsskiftet, säger Tomas Salmonson.
Ett handfast exempel är kalciumantagonisten mibefradil. I somras fick företaget Roche medlet godkänt för angina pectoris och hypertoni enligt ömsesidigt erkännande i samtliga EU-länder utom Sverige. Läkemedelsverket ville enbart godkänna indikationen angina pectoris vilket ledde till att Roche drog tillbaka ansökan (se Läkemedelsvärlden nr 11-97 sid 15).
Roche har tidigare deklarerat att företaget vill få ut mibefradil i Sverige. Med en ansökan före årsskiftet hade man kunnat få en annan produktresumé godkänd i Sverige. Men från och med årsskiftet finns endast alternativet att få Sverige att acceptera samma produktresumé som övriga EU-länder, det vill säga inklusive indikationen hypertoni. Roche har dessutom också deklarerat att företaget vill ha samma produktresumé i hela EU.
Så om Roche återkommer får Läkemedelsverket frågan på sitt bord igen. Ska man tillstyrka eller ta fallet till skiljedom.
Med en ny ansökan i Sverige tar Roche en risk. För i förhandlingarna före en eventuell skiljedom kan Sveriges argument väga så tungt att den nya produktresumé som ska fastställas blir utan indikationen hypertoni. I så fall får man anta att Roche gör en betydande ekonomisk förlust om indikationen hypertoni förloras i hela EU.
Tomas Salmonson är inte säker på att företag har något att vinna på att gå den centrala vägen.
? Den ömsesidiga proceduren ger företagen bättre möjligheter till kontroll över produktresumén. Ett återtag i ett land behöver inte vara negativt för företaget, säger Tomas Salmonson.