I USA har statliga FDA sedan länge verkat för att få till stånd fler kliniska prövningar på barn. I början av 1995 skärptes kraven; man lättade bland annat på kraven på studiedesign för att få fler barn att inkluderas i prövningarna.
Lagstiftningen visade sig emellertid snart ganska tandlös. Så sent som 1996 var fortfarande 80 procent av de godkända läkemedlen i USA försedda med varningstexten ?säkerhet och effektivitet inte påvisad hos barn?. Till och med viktiga och etablerade läkemedel inom pediatriken som morfin och vissa anestetika saknade explicit märkning för användning på barn.
Svårare rekrytera barn
Att läkemedelsföretagen ofta är måttligt entusiastiska till barnstudier ? i USA och på andra håll ? har flera orsaker. Gruppen barn är en relativt liten population, vilket gör att det i bland kan vara svårt att motivera barnstudier från ett företagsekonomiskt perspektiv, eftersom vinsten blir begränsad.
Förutom att barnen är färre än de vuxna, är de dessutom sällan beredda att ställa upp som ?friska frivilliga?. Det finns av naturliga skäl en utbredd tveksamhet, inte minst hos föräldrar, till att ge läkemedel och låta ta upprepade blodprov på ett barn om det inte finns någon potentiell fördel med detta. I praktiken är det därför knappast genomförbart att använda barn som friska frivilliga.
Även om barnet har sjukdomen ifråga är risken större än hos vuxna för ett ?nej tack? till deltagande i en prövning. Två instanser ska i regel ge samtycke; både föräldrarna och helst också barnet ska förstå och acceptera vad det innebär att delta i en klinisk läkemedelsprövning.
Rekryteringen av patienter till dessa kliniska studier är följaktligen ofta mer tidskrävande än vid studier på vuxna. Dessutom måste informationen om studien vara anpassad till barnets ålder.
Försvårande faktorer
Det finns alltså en rad försvårande faktorer kring barns medverkan i kliniska prövningar. Enligt Anders Rane, professor i klinisk farmakologi vid Uppsala akademiska sjukhus och föreläsare vid läkemedelskongressen, finns dock ingen hindrande, oöverkomlig etisk problematik.
? Det är i högre grad fråga om en attitydsproblematik än etiska problem. Den negativa attityd som ofta finns hos föräldrar och sjukvårdspersonal kring läkemedelsstudier på barn kan ibland göra prövningarna besvärliga att fullfölja. Ett annat aber är att mätningen av subjektiva effekter, som är vansklig i alla patientgrupper, ofta blir ännu svårare hos barn, säger Anders Rane.
Men det finns också problem av mer teknisk natur.
? Det är förstås önskvärt att man minimerar antalet blodprovstagningar. Delvis kan det göras med hjälp av populationskinetiska modeller. Moderna analysmetoder med hög känslighet behövs också för att mäta i små blodvolymer.
I övrigt är det förstås centralt att de läkemedel som testas på barn verkligen är läkemedel som barn har nytta av.
? Kliniska prövningar bör bara utföras på läkemedel som är viktiga för barn. Om man begränsar prövningarna till essentiella pediatriska läkemedel ser jag inga egentliga etiska problem med kliniska prövningar på individer i dessa åldersgrupper, säger Folke Sjöqvist, professor vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Karolinska institutet i Stockholm.
Förlängd patenttid
som lockbete
Efter att de nya reglerna trätt i kraft i USA 1995 godkändes alltså fortfarande de flesta läkemedel utan barnstudier. FDA och kongressen utsattes dock för ytterligare lobbyverksamhet från det amerikanska pediatrikersamfundet, vilket utmynnade i ny lagstiftning inom ramarna för FDA Modernization Act i november 1997.
Denna lagstiftning innefattade bland annat ?lockbeten? till läkemedelsindustrin; läkemedelsföretag som genomför barnstudier på läkemedel på vissa definierade indikationer belönas numera med sex månaders förlängd marknadsexklusivitet i USA för produkten ifråga.
En minst lika viktig förändring är att nya läkemedel som antas få en större klinisk användning hos barn nu också måste genomgå kliniska prövningar på barn, vilket ungefär motsvarar vad som gäller i EU. På förpackningarna måste det också anges att läkemedlen kan användas av barn om så är fallet.
Åldersrelevans i EU
I Sverige och EU finns idag ingen speciell lagstiftning som tvingar läkemedelsföretagen att inkludera barn i kliniska studier. Studiepopulationen i en klinisk prövning måste dock vara åldersrelevant med avseende på de patientgrupper som läkemedlet är avsett för.
Det är alltså i princip läkemedelsföretagen själva som beslutar om man vill ha barn som målgrupp för läkemedlet och därmed utföra barnstudier.
Marknadskrafterna kan sköta detta till belåtenhet ? har läkemedlet potential som barnläkemedel, finns också en avsättningsmarknad, och följaktligen ligger det i företagets intresse att utföra kliniska prövningar på barn.
Men man kan också tänka sig ett scenario där läkemedelsföretaget vägrar utföra barnstudier, trots att det ligger ett samhällsintresse i att få till stånd sådana.
? Frågan är då vem som ska betala för det hela. I USA har man löst detta lagstiftningsvägen via Orphan Drug Act, man har skapat en organisation som kan träda in i sådana situationer. Kanske skulle vi behöva något motsvarande här hemma, säger Anders Rane.
? Under vissa förutsättningar har vi från myndighetshåll redan idag, och då i samband med registreringssituationen, möjligheter att tvinga fram relevant dokumentation, säger professor Bo Odlind på Läkemedelsverket.
? Men normalt är vi hänvisade till dialog eller informella påtryckningar gentemot företagen.
Hårdare krav framöver
Anders Rane förutspår att det kommer att bli allt vanligare framöver med barn i kliniska studier på nya läkemedel.
? Prospektivt kommer myndigheterna i EU-länderna troligen att ställa allt högre krav på att kliniska prövningar på barn verkligen utförs. Gamla och välbeprövade läkemedel som ?smugit sig in bakvägen?, det vill säga där en doseringspraxis sedan länge etablerats empiriskt, är det dock ingen större idé att undersöka på barn i efterhand, säger Anders Rane.
Enligt Bo Odlind på Läkemedelsverket kan en skärpning av EU-lagstiftningen vara på gång relativt snart.
? Det är nog inte helt osannolikt att ett initiativ på EU-kommissionsnivå kommer med syfte att skärpa kraven på barnstudier för vissa typer av läkemedel, säger Bo Odlind.