Preliminära siffror från Apotekens Service visar att både försäljningen och användningen av paracetamol inklusive kombinationer steg något under 2011, jämfört med 2010. Försäljningen steg med 1,3 miljoner kronor till 834,5 miljoner kronor och antalet dagliga definierade dygnsdoser, DDD steg med 1,5 procent till 170,1 miljoner DDD.
Under tidsperioden 2000- 2010 fördubblades antalet inkomna samtal till Giftinformationscentralen som rörde överdosering av paracetamol; från cirka 1 250 samtal år 2000 till runt 2 600 samtal år 2010. Knappt hälften av samtalen rörde fall med toxiska nivåer som bedömdes utgöra en medicinsk risk.
Sådana toxiska effekter av paracetamol ses vid ett intag om 15-20 gram hos vuxna och redan vid 10 gram hos personer med måttligt till högt alkoholintag, vid leverskada eller leversjukdom. Även samtidig behandling med CYP450-inducerande läkemedel, såsom antiepileptika, prometazin med flera utgör en risk där dossänkning bör övervägas.
Vad som däremot är mindre känt är att en kontinuerlig dosering runt eller över fyra gram paracetamol per dag under längre tid, så kallad terapeutisk subakut »överdosering«, i kombination med andra riskfaktorer faktiskt kan vara lika eller ännu mer skadligt än en kraftig överdosering vid ett enstaka tillfälle. En ny brittisk studie som publicerades i februarinumret av British Journal of Clinical Pharmacology visade att dessa patienter uppvisade sämre överlevnad och löpte större risk för allvarliga komplikationer och organskador jämfört med dem som överdoserade vid ett enstaka tillfälle.
– Studien är intressant och har betydelse för hur man skall handlägga dessa patienter även i svensk sjukvård. Det är viktigt ur ett praktiskt sjukvårdsperspektiv där det gäller att identifiera patienterna och vara mer frikostig med behandling i form av acetylcystein, säger Staffan Hägg, professor och överläkare vid avdelningen för läkemedelsforskning/ klinisk farmakologi vid Linköpings universitet.
I kohortstudien undersöktes 663 personer med paracetamolinducerad hepatotoxicitet som under en 16-årsperiod remitterades till den skotska levertransplantationsenheten. Knappt en fjärdedel (161) av dessa hade tagit en kontinuerlig överdos paracetamol. Dessa patienter var äldre och använde mer alkohol, än de som tog en enstaka kraftig överdosering.
Smärtlindring var den vanligaste anledningen (58 procent) till den kontinuerliga överdoseringen. 48 av de 161 patienterna hade tagit olika kombinationsläkemedel innehållande paracetamol och antingen kodein, dextropropoxifen och acetylsalicylsyra, eller själva kombinerat paracetamol med NSAID, antidepressiva eller benzodiazepiner.
Trots att de patienterna hade intagit lägre paracetamoldoser och hade lägre serum ALAT-koncentrationer när de togs in på sjukhus, var de oftare encefalopatiska, krävde mer njurersättningsterapi eller mekanisk ventilation och hade högre mortalitet jämfört med dem som tog enstaka höga överdoser (37,3 procent vs 27,8 procent, P = 0,025). Patienter med kontinuerlig överdosering fick mindre akutbehandling med acetylcystein jämfört med dem som tog enstaka höga överdoser.
Bland de 396 patienter som togs in efter en akut överdosering, där en exakt tidsangivelse kunde bestämmas för överdoseringen, var det 45 procent av patienterna som kom in mer än 24 timmar efter överdoseringen.
Författarna menar att både fördröjd tid till sjukhuskontakt, och en kontinuerlig överdosering av paracetamol under längre tid, är förknippade med negativt utfall. Alla dessa patienter löper ökad risk att utveckla multiorgansvikt och bör behandlas som högriskpatienter på grund av deras signifikant ökade dödlighet eller behov av levertransplantation.
Vanliga symtom inom 24 timmar efter akut överdosering och förgiftning är buksmärtor, illamående och kräkning, samt takykardi. Efter 18-24 timmar ses minskade symtom men ASAT- och ALAT-höjning, stegring av PK-INR samt laktatstegring. Efter tre dygn uppkommer de allvarligare symtomen som leverencefalopati, ikterus, koagulationsstörning, hepatorenalt syndrom samt kräkning.
Vid en kontinuerlig överdosering är symtomen mer diffusa. Patienten kan klaga över buksmärta eller bara över att ha mått allmänt dåligt en tid. Att mäta paracetamol i serum kommer inte ge något utslag.
– Dessa patienter lämnar ofta en ofullständig anamnes, eftersom de flesta inte är medvetna om att de har tagit för höga doser, säger Hans Sjögren, klinisk utredare på Läkemedelsverket.
Därmed kommer också många för sent in till sjukhuset för att kunna få adekvat behandling. I kombination med andra sjukdomar och ett högt alkoholintag kan den kroniska överdoseringen vara fatal. Exakt hur många människor det handlar om i Sverige som tar för höga doser av paracetamol är oklart eftersom statistik saknas.
– Det förekommer regelbundet och det finns en hög grad av medvetenhet om detta i svensk akutsjukvård, säger Bengt Widgren, docent i invärtesmedicin och FoU-chef i Region Halland.
En anledning till problemet kan vara att compliance inte alltid är optimal när det gäller smärtbehandling.
– Det är inte ovanligt att man tar lite mer utan att avsiktligt ta för mycket. Det kan vara en överdosering som är oavsiktlig eftersom man glömmer bort att man redan tagit, eller en avsiktlig överdosering. Eller så är det en normaldosering hos patienter som inte tål den normala dosen.
Handläggningen av patienterna är bra i vården, utan större risk att de missas. Oavsett om det är en medveten akut överdosering i självmordssyfte eller en normaldosering.
– Om man arbetar på ett korrekt sätt i bra beslutssystem ger provtagning i normalfallet en indikation på paracetamolförgiftning. De som överdoserar akut brukar dessutom berätta att de har gjort det, säger Bengt Widgren.
Enligt statistik från Socialstyrelsen vårdades under 2010 39 kvinnor och 12 män i slutenvård efter självmordsförsök med paracetamol. Under tidsperioden 2000-2010 dog i genomsnitt tre personer om året på grund av paracetamolförgiftning i Sverige.
För att minska risken för paracetamolförgiftningar, och för att göra det svårare att begå självmord, beslutade därför Läkemedelsverket 2009 att enbart förpackningar med maximalt 20 tabletter om 500 mg paracetamol får säljas receptfritt.
– Är man normalfrisk dör man inte av 20 tabletter om 500 mg. Om man istället tar 30 tabletter är risken större att drabbas av leverskador, säger Hans Sjögren.
Även den maximala dygnsdosen om fyra gram har börjat ifrågasättas på senare år, även om inget aktivt arbete pågår just nu på Läkemedelsverket.
I Fass varierar maxdoserna för olika paracetamolprodukter. Vissa nyare har rekommenderade maxdoser på tre gram istället för fyra gram per dygn.
– De produkterna är godkända inom ramen för europeiska godkännanden, inte nationella sådana. När företaget har begärt lägre maxdoser har vi ur säkerhetssynpunkt inte haft anledning att motsätta oss detta, säger Hans Sjögrens, som spår att produktresuméerna i framtiden för bland annat paracetamol kommer att harmoniseras inom EU.
Att den rekommenderade maxdosen kommer att sänkas i varje fall för receptfria förpackningar känns i sammanhanget inte omöjligt.
– Oavsett hur det går måste man sänka doserna om patienten har annan sjukdom, till exempel leversjukdom eller nedsatt leverfunktion, eller högt alkoholintag. Men för den friska normalpatienten är risken försvinnande liten vid korrekt dosering, säger Hans Sjögren.
