?Lilly döljer negativ information om Zyprexa?

Curt Furberg är västerbottningen som efter karriären som elitsimmare blev disputerad medicinare, men ledsnade på en norrländsk läkartillvaro och på 1970-talet begav sig över Atlanten.

Där blev han kvar, och de senaste decennierna har han som professor i folkhälsovetenskap vid Wake Forest University, ledamot i rådgivande FDA-kommittéer med mera, nått en aktningsvärd position i den amerikanska läkemedelsdebatten, även om han inte älskas i alla läger.

Han har satt viktiga avtryck i den kliniska epidemiologin, i synnerhet på hjärtkärlområdet där han bland annat lett den statligt finansierade ALLHAT-studien av hypertoniläkemedel (se till exempel LMV 12/02). Men framför allt har han profilerat sig som en orädd och frispråkig förkämpe för hederlighet inom läkemedelsområdet. Läkemedelsvärlden träffade honom under hans senaste besök i fäderneslandet.

Vilken inställning har du till läkemedelsindustrin idag?

? Jag är ingen motståndare till industrin, vi behöver verkligen en stark läkemedelsindustri och jag stöder dem. Men det är inte acceptabelt att bete sig så som man gjort vad gäller hemlighållande av data. Men det är viktigt att framhålla att jag i grunden inte är någon industrifiende.

Hur ser du på säkerhetsdebatten efter Vioxx-indragningen och dess konsekvenser?

? Jag ser det här som ett symtom på nåt mer djupgående när det gäller industrins agerande. Det som blev fel kan som jag ser det inte regleras till det bättre, det har att göra med förtroende. Vi måste få en öppen diskussion om vad som händer när läkemedel används, om det positiva och om det negativa. Vioxx-historien har exponerat att industrin inte släpper ut de negativa nyheterna om sina läkemedel.

? Det jag reagerar på är att många tror att det här bara gäller Merck och Vioxx. Men det enda nya här är att vi fått en öppen diskussion i media efter indragningen. Men det finns i själva verket värre exempel, exempelvis Zyprexa.

? Det stora problemet är att industrin känner till biverkningar som inte rapporteras till FDA, inte till läkarkåren, inte till patienterna.

Hur vet du det?

? Jag har suttit som expertvittne i flera rättsfall. Då släpps all intern dokumentation så att vittnena kan ta del av den. Det har bland annat gällt i rättegångar om cerivastatin (Lipobay) som försvann från marknaden, och Warner Lamberts diabetesmedel troglitazon (Rezulin), där interna dokument tidigt visat att läkemedlen hade fler biverkningar än vad alla utomstående visste.

Menar du att Zyprexa kan bli ?nästa Vioxx??

? Allvarliga former av diabetes och kraftig viktökning har rapporterats. Ett rättsfall var på gång med Zyprexa och jag blev inkopplad, fick ta del av information och talade med en advokat. Han, som var erfaren av liknande fall, berättade att ?det här är värre än allt annat jag sett, det finns ingen chans att företaget kan låta det här gå till domstol, då offentliggörs allting. De måste gå med på en uppgörelse i godo.?

? Så blev det också. Man jobbar konsekvent med sådana uppgörelser i USA.

? Problemet är att företagen inte har råd att vara öppna när läkemedel kommit ut på marknaden och säljer mycket. Man undanhåller data. Min förhoppning är att företagen under trycket av böter, rättsfall och nya lagar tvingas vara mer öppna.

? Det som är skrämmande är att så länge böterna är lägre än inkomsterna vill man ha kvar ett läkemedel på marknaden. Med ett sådant resonemang ser man inget människovärde.

? Så har åtminstone inte MSD resonerat. Man drog visserligen på Vioxx-beslutet men när studien kom agerade man föredömligt på en gång. Man hade viss intern dokumentation, och kanske borde man dragit in Vioxx tidigare, men det är alltid lätt att säga i efterhand. Merck är alltså inte på något sätt värre än de andra företagen, vilket man kan tro av debatten, kanske till och med tvärtom.

Nye chefen för amerikanska industrilobbyn PhRMA har aviserat förändringar och här hemma har Läkemedelsindustriföreningen anslagit en ny ton. Är det en reell svängning vi ser?

? Enligt IMS så litar två tredjedelar av amerikanarna inte på läkemedelsindustrin, kongressen litar inte på dem, medierna tror inte på dem, läkarkåren är splittrad mellan de som är till salu och de som inte är till salu. Jag tror att industrin börjar förstå att en ökad öppenhet krävs. Det är spännande att följa den här debatten och själv ha en liten del i den.

? Jag har en känsla av att detta är ett problem som vi alla måste lösa tillsammans, och industrin måste acceptera villkoren för den förändringen. Akademiker, myndigheter, patienter och politiker måste komma överens om nya, gemensamma spelregler.

Vissa hävdar att Vioxx inte borde dragits in eftersom hjärtproblemen bara gäller långtidsanvändning. Hade det inte räckt med en så kallad black box-varning?

? Black box har ingen effekt, det är en skenbar åtgärd utan någon som helst effekt. Det enda positiva med black box är att det i praktiken hindrar TV-reklam, man måste visa boxen i TV-rutan och det vill man inte. Så kallade Dear Doctor-brev fungerar inte heller.

? I den FDA-kommitté där jag är verksam idag (Drug Safety and Risk Management Advisory Committee, reds anm), driver vi istället frågan om Risk Management i klinisk praxis. Det kan handla om att man varje gång man hämtar ut celecoxib tvingas skriva under ett formulär där riskerna förklaras.

Får vi se mer av detta i framtiden?

? Ja, mer och mer. Men industrin vill inte. Det vore kul om de kunde engagera sig i frågan och inte bara attackera förslagen. Man borde acceptera att det måste finnas begränsningar i användningen och ta hänsyn till patienterna.

? Om patienten är villig att ta en risk och skriver under på det, till exempel vill ta Celebra under lång tid, är det också svårare att stämma företaget sedan. Så här borde det finnas ett intresse från industrin, men man vill idag hellre att inga begränsningar görs i användningen.

Hur blir det med marknadsföring direkt till konsumenterna (DTC) i USA?

? Kongressen debatterar frågan, många vill att man inte ska få marknadsföra till konsumenter inom två år efter godkännandet. Men vissa advokater hävdar att det inte går, freedom of speech och så vidare, men en frivillig överenskommelse är kanske möjlig.

Borde man inte kunna kräva att industrin initierar långtidsstudier av sina läkemedel åtminstone vid godkännandet?

? Idag sker alltid diskussioner kring säkerheten innan godkännandet i USA om tänkbara problem vid till exempel långtidsanvändning. Om någon av experterna kommer med ett ifrågasättande vet industrifolket exakt hur de ska svara. ?Bra fråga! Vi har också tänkt på det. Vi ska titta på det i en större studie.?

? Problemet är att sedan gör man inget! Idag har industrin gjort 1 200 sådana här utfästelser, och i 70 procent av fallen har ingen studie blivit av. De kommer undan med det eftersom man inte sätter någon tidsgräns på sina löften. Det här är en jätteskandal i USA.

Borde detta inte kunna regleras?

? Jo, ett nytt lagförslag som innebär att man måste sätta en tidsgräns på sina löften om uppföljningsstudier är på väg. Har man inte gjort något när den överenskomna tiden gått blir det böter, relaterat till försäljningen av läkemedlet. Och för varje månad blir det sedan högre böter.

? Förslaget har tagits fram av en senatskommitté men så kallade ?turf issues?, revirfrågor inom senaten, har gjort att det dragit ut på tiden.

Hur betraktas Curt Furberg i USA?

? Bilden beror på vem du frågar. Jag är inte till salu. När jag håller föredrag och tycker till kommer alltid vissa fram efteråt och säger något i stil med ?Curt, det där var fantastiskt bra?. Det är tunga namn som jag respekterar. Vissa sitter i mitten och tycker inget särskilt. Sedan finns alltid personer som går upp till mikrofonen och säger något i stil med ?Doktor Furberg… det här tror vi inte på?. Det är de som förmodligen är köpta. Det lustiga är att var jag än åker i världen och talar, så får jag exakt samma typ av motfrågor. Det är slående. Frågorna är planterade av industrin.

Är du känslig för kritik?

? Utan tvekan var jag mer känslig i början, nu har jag blivit mer hårdhudad. Nya Zeelands premiärminister sa en gång att ?my back is so scarred, so noone can stab me?, men riktigt så långt har det väl inte gått med mig. Tar jag ställning för patienterna, för att läkemedlen ska bli säkrare, effektivare och billigare, sover jag väldigt fint om nätterna.

? Jag ser gärna det positiva nu, såväl kongressen som media och vanligt folk vill ha bättre ordning på industrin. Jag har kommit till ett stadium där jag sitter säkert, jag behöver inte stöd från industrin, jag har ventiler för mina ståndpunkter, jag är inte tystad. En reporter i veckan ringer mig, ofta New York Times och Wall Street Journal, de vet att de får en ärlig uppfattning från mig.

Har du någon särskild värdegrund eller övertygelse som driver dig?

? Det kommer hemifrån, mina föräldrar, och har med sanning att göra. Den som inte talar sanning har jag väldigt svårt att acceptera. Vad det än är. Sanning får man inte kompromissa med.

? Sedan kom läkaryrket som innebär ett åtagande mot patienten. Med åren har jag insett att läkare också har skyldigheter mot samhället. Detta betonas inte tillräckligt i medicinarutbildningen. Vi har ett ansvar att skära ned på slöseriet. Uppskattningsvis 25-30 procent av sjukvårdsutgifterna kan karaktäriseras som slöseri.

Hur ser du i efterhand på debatten kring ALLHAT-studien, där du blev angripen av bland andra Björn Dahllöf?

? Björn Dahllöf har satt sig i en sits där han driver prövningar åt industrin, talar vänligt om industrin och har blivit något av en talesman för industrin. I frågan om ALLHAT gick han väl långt. Attackerna bottnar i att man aldrig trodde att ett generiskt diuretikum skulle kunna vara bättre än de nya, dyrare medlen. Från första dagen började man diskutera och kritisera resultaten.

? Problemet nu är att industrin köpt in sig i ALLHAT, engagerat kollegor som är till salu, som inte gör någon större affär av att diuretika var bäst. Men vi behöver ändå fler studier av ALLHAT:s karaktär och dessutom behövs bättre marknadsföring av resultaten om de går emot industrin. Akademiker gör traditionellt inte detta och är inte alltid bra på det, vår roll avslutas ju i regel med publikationen av artikeln.

I Sverige har industrin och landstingen tecknat ett etikavtal (se till exempel LMV 5/05). Hur ser du på det? Är detta en modell som kan vinna terräng internationellt?

? Det är en beundransvärd idé, men jag har svårt att tro att det ändrar industrins beteende. När jag ser resultat som visar att det fungerar kommer jag att vara en talesman för systemet. Men initialt är jag kritisk. Det enda språk som industrin förstår är pengar.

? Människoliv och sjukdom är svårt att kombinera med pengar. Jag har inga problem om någon blir lurad att köpa en bil alldeles för dyrt, då får man skylla sig själv. Men när det gäller läkemedel måste man kräva en större ärlighet.