Lars Jeding föreslår att apoteksmonopolet avskaffas vilket betyder att Apoteket AB mister sin ensamrätt att sälja läkemedel. Avmonopoliseringen kommer att innebära en stark vitalisering av apoteksrörelsen, menar han. Både fysiska och juridiska personer ska kunna äga apotek, men för att få sälja läkemedel måste man uppfylla de krav som gäller farmacevtisk kompetens hos de som dispenserar läkemedel.
? Vi går ett steg längre än idag och föreslår att man inför den typ av närvaro krav som man har i Storbritannien. Det innebär att i varje ögonblick som ett läkemedel säljs på apotek måste det finnas en apotekare eller receptarie närvarande i butiken. Det gäller både receptbelagda och receptfria läkemedel. Det räcker alltså inte med att ha en ?symbolapotekare?.
Tillstånd att driva apotek ska ges av staten via Läkemedelsverket. Landstingen kommer att få ett inflytande genom att ersättning för olika apotekstjänster och koppling till läkemedelsförmånen bestäms genom avtal med det lokala landstinget. Precis som idag måste apoteken kunna tillhandahålla alla receptbelagda läkemedel på marknaden.
Apoteksbolaget kommer i ett inledningsskede att få generellt tillstånd att driva apotek i tre år och därefter måste varje enskilt apotek ansöka om ett eget tillstånd. Inga tillstånd ska vara för evigt, utan gränsen är tre år. Det är för att undvika osund handel med apoteksrättigheter.
Inte i öppen handel
Receptbelagda och recepfria läkemedel hålls samman i utredningen vilket omöjliggör fri försäljning av OTC-läkemedel i varuhus och ICA-butiker. Lars Jeding menar att det finns många argument som talar emot fri försäljning, till exempel interaktioner och förekomst av kombinationsläkemedel.
? Om man tar en burk i handen och har frågor att ställa måste det finnas någon som kan svara. Jag tror inte att tiden är mogen eller att man överblickat konsekvenserna av att receptfria läkemedel kan säljas var som helst utan farmacevt.
Som förslaget är utformat är det därför svårt att säga hur attraktivt det kommer att bli för varuhus och affärskedjor som hittills främst har visat intresse för att sälja recepfria läkemedel.
? Det är verkligen inte snutet ur näsan att starta läkemedelsförsäljning, man måste uppfylla högt ställda krav, säger Lars Jeding. Det är för tidigt att säga hur attraktiv den svenska marknaden är för de stora svenska affärskedjorna eller de stora utländska kedjorna.
Jeding föreslår också att postorderförsäljning införs i Sverige. Där gäller samma villkor som för andra apotek när det gäller tillstånd och krav vid försäljning.
Generisk substitution
Jeding förslår att Sverige inför generisk substitution liknande det system som finns i Danmark. Det innebär att läkaren ska ange på receptet om generisk substitution inte ska få ske. Läkemedelsverket ska fastställa vilka preparat som är generiska. Däremot föreslår han inte analog substitution som man har i Danmark.
? Jag tycker att det är viktigt att man först får möjlighet att skaffa sig erfarenhet av hur generisk substitution påverkar läkemedelsmarknaden innan man går vidare. Men det är en utveckling som kommer i många andra länder.
Fri prissättning
Lars Jedings förslag innebär också att försäljningspriserna på läkemedel på sikt kan tillåtas variera. Det är en politiskt känslig fråga, vilket Lars Jeding egentligen tycker är konstigt.
? I öppenvården betala man ju olika avgifter om man bor i Värmland eller någon annan stans, säger han. Men regionalpolitiskt eller socialt oacceptabla skillnader måste man vara vaksam på.
Övergångsvis föreslår han att man sätter maximipriser på läkemedel.
Handelsmarginalen
försvinner
Förslaget innebär också att handelsmarginalen på läkemedel tas bort. I stället ska apoteken få betalt för varje expediering.
? I min föreställningsvärld bör apotekens inköpspris och apotekens utförsäljningspris vara detsamma, säger Lars Jeding. För själva jobbet att lämna ut läkemedel ska man få en ersättning. Det är ett system där man får ett bättre grepp om kostnaderna än det system man har idag med handelsmarginal.
Genom sin idag 20-procentiga handelsmarginal har Apoteksbolaget varit ett relativt rikt företag. Man har haft möjligheter att ta olika initiativ, men också att ha generösa avtal med grupper av sina anställda, menar Jeding.
? Man kan fråga sig vem som ska bedöma om Apoteksbolagets handelsmarginal är rimlig, är det de själva, sjukvårdshuvudmännen eller samhället?
Nu blir det sjukvårdshuvudmännen som ska avtala med läkemedelsdistributören dels om priset för själva bastjänsten att dispensera läkemedlet och dels om andra tjänster som man vill ha.
Apoteket AB ingen myndighet
I förslaget föreslås att Apoteket ABs myndighetsuppgifter övergår till andra huvudmän – i huvudsak Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Apoteket AB ska som distributionsapparat av läkemedel finnas kvar i statlig ägo. I ett senare skede finns det anledning för staten att pröva frågan hur viktigt det är att äga detta distributionsföretag, menar han.
De myndighetsuppgifter som ska föras över är till exempel det informationsansvar som Apoteket AB har idag samt ansvaret att verka för en rationell läkemedelsanvändning. Som det ser ut idag är aktiebolagets form inte särskilt ändamåls-enlig för att ha sådana uppgifter.
Läkemedelsverkets huvudinriktning ska i framtiden vara produkterna och produktkontroll. Socialstyrelsens uppgifter ska mer vara att svara för läkemedel i användning och läkemedel som terapiform.
För informationsområdet kommer Jeding att lämna en särskild rapport som kommer om några veckor.
Vad blir kvar av Apoteket AB?
Apoteket AB blir i ett första steg ett distributionsaktiebolag som ägs av staten. Den övriga verksamheten bestäms av hur professionell man är i framtiden.
? Det beror på hur skickligt apoteksbolagets styrelse och ledning förmår att hantera den nya förutsättningen, säger Lars Jeding. Jag tycker att Apoteket AB har en gigantisk, positiv möjlighet att göra något bra av det här.
När det gäller standard och kompetens är svenska apotek i särklass i världen, menar han. Apoteksbolaget kan fortsätta att utföra olika tjänster men ska ersättas för det.
? Det måste finnas en offentlig beställare på till exempel kampanjer som har kostat flera hundra miljoner. Mitt förslag skapar en mycket förändrad rollfördelning där sjukvårdshuvudmännen måste vara de primära aktörerna och initiativtagarna.
Viktigt perspektiv
En viktig utgångspunkt för Lars Jeding har varit att utgå från den enskilde individens perspektiv, vilket har fått stora konsekvenser för förslagen.
? Det kan låta lite som en floskel men är blodigt allvar. Om man väljer det perspektivet måste revirgränser eller sektorsgränser hela tiden underordnas. Vi har kanske därför gått längre än tidigare utredningar har gjort.
? Min utgångspunkt har inte främst varit monopol eller inte utan jag har mer försökt att göra en analys av hela systemet. Jag har försökt mejsla ut något som ska kunna hålla decennier framåt men det tror jag inte att Apoteket AB har förutsättningar för.
Lars Jeding tycker att skapandet av Apoteksbolaget var en elegant lösning i skenet av 1968 års struktur. Lika omöjligt hade det varit i ett perspektiv 10-15 år framåt i tiden. Dels därför att samhällets kontrollmöjligheter har urholkats när det gäller att styra ett aktiebolag, dels därför att det är så mycket verksamhet som bedrivs dubbelt.
Ett annat viktigt perspektiv för Lars Jeding var nödvändigheten att göra en samhällsekonomisk analys av alternativen. Att det är låga marginaler i grossistledet kanske är sant, men saknar betydelse för kunden som köper läkemedel eller för samhällskostnaden i stort, menar han.
? När vi gjorde flödesanalyser kunde vi konstatera att för varje hundralapp som betalas över apoteksdisk så går 76 kr och 30 öre direkt tillbaka till läkemedelsindustrin i Sverige, vilket är mycket. Även om vi redan idag har en hyfsat rationell läkemedelsdistribution i Sverige så har den vinst man har gjort på rationaliseringar inte i tillräcklig utsträckning gått till patienten eller samhället utan i allt för stor utsträckning till industrin, säger Lars Jeding.
Glesbygden en nyckelfråga
Att säkerställa läkemedelsdistributionen i glesbygden har varit en nyckelfråga för utredningen och Jeding föreslår ett antal lösningar för det. Till exempel att Apoteket AB, som under ett inledningsskede kommer att vara den dominerande aktören, kan att ha ett inskrivet ansvar att säkerställa glesbygdens behov. Man kan också med sjukvårdshuvudmännen träffa avtal om en viss dispenseringsersättning. Sjukvårdshuvudmännen kan då öka sitt inflytande för att få apoteken förlagda där de behövs.
Förtydliga
ansvarsfördelningen
Lars Jeding hade gärna gått ännu djupare när det gäller att förtydliga och räta ut ansvarsfördelningen mellan de olika statliga organen. Men han bedömde att läkemedelsperspektivet var för snävt för att göra en mer radikal förändring. Han menar att det finns en hel del föråldrade oklarheter i fördelningen mellan Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, NEPI, SBU och Folkhälsoinstitutet.
? Det är för många aktörer med likartade och överlappande uppgifter och vi kommer att uppmärksamma regeringen på behovet av en fördjupad analys.