En 80-årig kvinna med demens fick sina läkemedel utdelade i en larmdosett för att kunna hålla reda på sina doser. Larmdosetten fungerar så att den piper vid aktuella tidpunkter, och spottar ut de tabletter som ska tas. Dosetten fylldes på av distriktssköterskorna vid hembesök en gång i veckan.
Men när dottern besökte sin mor kunde hon konstatera att dosetten spottade ut för många tabletter, och det visade sig senare att flera fack innehöll fel dos. Där fanns dubbla doser av vissa läkemedel, och vissa andra saknades helt.
Dottern har nu anmält distriktssköterskan för felmedicineringen. Dottern anmärker i anmälan även på att dosetten varit trasig vid upprepade tillfällen, varpå modern fått en manuell dosett. När den manuella dosetten används saknas rutiner för att ringa och påminna om att tabletterna ska tas. Dessutom får modern mycket instruktioner om medicineringen som hon förväntas hålla koll på, vilket skapar oro både hos mor och dotter över säkerheten i medicineringen.
Distriktssköterskan medger att hon gjort fel, och förklarar händelsen med att hon är ovan vid att hantera larmdosett och att jobbet är stressigt.
Ansvarsnämnden bedömer att distriktssköterskan inte varit tillräckligt noggrann när hon delat läkemedlen i patientens dosett. Felet är varken ringa eller ursäktligt och sköterskan tilldelas därför en varning.
