En kund hade två olika recept av Indivina, som används som hormonell substitutionsbehandling. Av någon anledning expedierade receptarien det äldre receptet med den lägre dosen. Detta resulterade i att kunden, använde den felaktiga styrkan under en tvåveckorsperiod då hon var bortrest, enligt en lex Maria-anmälan.
Patienten ska under perioden ha haft blödningar, smärtor och upplevt psykisk instabilitet. Felet upptäcktes när hon kom hem igen.
Händelsen ska nu utredas av Inspektionen för vård och omsorg som en händelse som kunnat medföra allvarlig vårdskada.
