En patient med blandmissbruk var placerad på ett behandlingshem. Hen ansågs inte kunna sköta sin medicinering och därför beslutades det att endast personalen på behandlingshemmet fick hämta ut patientens receptbelagda läkemedel. Läkaren hade skrivit längst ned på doseringen att endast behörig personal fick hämta ut medicinen. Trots det lämnade en farmaceut på ett apotek ut medicinen direkt till patienten, som överdoserade och var tvungen att uppsöka sjukhus. Patienten fick inga bestående skador.
Händelsen lex Maria-anmäldes av apoteket och nu konstaterar Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att farmaceuten inte läste hela doseringen på grund av högt kundtryck. Längst ned i doseringen hade läkaren skrivit att läkemedlet endast fick lämnas ut till personalen vid behandlingshemmet, men doseringstexten var lång och farmaceuten följde inte receptprocessens rutin. Ivo konstaterar också att om läkaren skrivit i rutan ”leveransinformation” i expeditionsstödet Pharma Suite istället hade felexpedieringen kunnat förhindras.
Apoteket har gått igenom receptprocessen med personalen och diskuterat hur man ska arbeta under högt kunddtryck. Två gånger om året ska personalen även diskutera felexpedieringar. Apoteket har även kontaktat läkaren på behandlingshemmet om möjligheten att lägga in information i fältet ”leveransinformation”.
Ivo anser att apoteket vidtagit de åtgärder som krävs för att förhindra att liknande händelser uppstår och avslutar därför ärendet.
