När landstingen 1998 tog över ansvaret för läkemedelskostnaderna från staten var skälet bland annat de, som de då beskrevs, skenande kostnaderna. Läkemedelsnotan hade ökat med över tio procent om året under några år. Förhoppningen var att man skulle få bukt med det genom överföringen till dem som ansvarar för vården.
Kostnaden dämpades också ganska radikalt, men skälet var också att man samtidigt lät patienterna ta en större del genom att höja egenavgiften.
Nya faktureringsrutiner
De första åren efter överföringen till landstingen kan närmast beskrivas som att grunderna för faktureringen förändrades. Istället för att räkningarna skickades till Riksförsäkringsverket gick de till landstingen som betalade med de statliga pengar man fått. Räckte inte pengarna kunde man söka extra tilldelning.
Det uttalade målet från regeringen var att landstingen ganska snart skulle ta det fulla kostnadsansvaret och via det generella statsbidraget få medel till läkemedelsbehandling.
Det var dock en ordning som landstingen motsatte sig.
– Vi kan inte ensamt ta ansvar för en kostnad vi i praktiken inte har makt att i någon högre grad påverka, sa till exempel Marianne Boivie, då på Landstingsförbundet, till Läkemedelsvärlden 2001.
Bekymret och paradargumenten från landstingens sida var, och är, att alla tunga beslut på läkemedelsområdet ligger på statsmakterna. Godkännande av läkemedel, förmånsbesluten, avtalet med Apoteket, lagstiftning kring uppföljningsverktyg är alla exempel på beslut som tas på nationell nivå.
Den striden kan nog landstingen sägas ha vunnit. Statsbidraget till läkemedlen har inte bakats in i det generella stödet till landstingen utan är återkommande en egen förhandlingsfråga.
Skarpt läge
Men i den senaste överenskommelsen är skyddsnätet, det vill säga möjligheten att få mer statliga pengar om läkemedelskostnaderna överskrider budgeten, i princip borta.
Nu är det så att säga skarpt läge.
Landstingens sätt att hantera det har varit att decentralisera kostnadsansvaret ut på enheterna. Modellerna för det ser olika ut men idag kan i princip alla landsting sägas ha påbörjat en sådan process.
Budgetansvar har effekt
Vilken effekt decentraliseringen har på läkemedelsanvändningen finns inte något enkelt svar på. Men att enheter med eget budgetansvar blivit mer kostnadsmedvetna förefaller det råda konsensus om.
– Det har varit en framgång, säger till exempel Mikael Svensson, apotekare i Östergötlands landstings läkemedelsgrupp, det landsting som kommit längst och arbetat med decentraliseringen sedan slutet av 1990-talet.
– Framförallt har vi fått en rörelse mot att man nu ser läkemedel som en insats som kan göra nytta men att det också finns en kostnad förknippad med den. Den medvetenheten fanns faktiskt inte på samma sätt för tio år sedan.
– Nästan oavsett vad vi tittar på så är våra primärvårdsförskrivare idag duktiga på att välja de alternativ som ger mest för pengarna.
Det är, menar han, bland annat en effekt av budgetansvaret.
Magnus Thyberg på SKL, Sveriges Kommuner och Landsting, är av samma uppfattning.
– Ju längre ut man lägger ansvaret, ju högre kostnadsmedvetenhet får man.
Var går då gränsen för det ansvaret? Hos den enskilde förskrivaren?
Det finns exempel på det i Europa. Men Magnus Thyberg tror inte att det blir aktuellt i Sverige.
– Målet för oss är ju att läkemedel ska ses som en integrerad del inom sjukvården; som ett av behandlingsalternativen.
Men om överföringen av läkemedelskostnaderna till landstingen och decentraliseringen betytt något för kostnadsutvecklingen totalt verkar oklart.
Det som helt klart inneburit lägre kostnader är generikareformen, vilket exempelvis visades i en avhandling från institutionen för socialmedicin i Göteborg nyligen.
Däremot har forskarna ännu inte kunnat se hur eller om utläggningen av kostnadsansvaret påverkar den totala kostnadsutvecklingen.
Senare i höst ska man vara färdig med en sådan analys.
Västra Götaland har dock i en egen studie beräknat att man sparat ungefär 80 miljoner om året sedan man lade ut kostnadsansvaret på de vårdcentraler som drivs av regionen.
Man har då jämfört kostnadsutvecklingen i den egna regionen med Stockholm och Skåne som inte kommit lika långt i decentraliseringen.
Mikael Svensson är också övertygad om att decentraliseringen dämpat kostnadsutvecklingen.
– Om vi går från en användning av simvastatin från 70 till 90 procent, samtidigt som priset, tack vare generikareformen, sjunker med faktor tio, blir ju effekten på kostnaden betydligt större än om förskrivarna suttit still och fortsatt förskriva Lipitor i samma utsträckning som tidigare.
Utan budgetansvar hade incitamentet till förändrad förskrivning saknats, menar Mikael Svensson.
Blir priset ojämlik vård?
Kostnadsmedvetna förskrivare och landsting är den positiva sidan av reformen. Men finns det ett annat, kanske dyrare pris; att också nödvändig dyr läkemedelsbehandling får stryka på foten när vårdenheterna ska få budgeten att gå ihop? Och att vården blir än mer ojämnt fördelad, beroende på hur varje landsting hushåller med sina begränsade medel?
Debatten om cancerläkemedlet Herceptins användning liksom fallet i Halland nyligen där ett barn med Morbus Hunter först förvägrades en ny läkemedelsbehandling är två aktuella exempel.
Onkologen Tor Ekman, verksamhetschef vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, anser att decentraliseringen av läkemedelsbudgetarna är en starkt bidragande orsak till olikheterna i landet vad gäller läkemedelsbehandling.
– Vi har Läkemedelsverket som godkänner ett läkemedel, en annan myndighet, Läkemedelsförmånsnämnden som också tar ställning till läkemedlet, nationella riktlinjer och regionala vårdprogram som alla godkänner användningen. Då borde alla dessa beslut också åtföljas av en finansiering.
Men så är det inte idag, säger Tor Ekman, och det tycker han är ett stort bekymmer.
– När det viktigaste för en verksamhetschef blivit att hålla budgeten innebär det, till exempel, att vi idag till en del avstår från behandling med trastuzumab (Herceptin) vid metastatisk sjukdom.
Statistik från Socialstyrelsen visar också på stora variationer när det gäller förskrivningen av exempelvis det läkemedlet. Förskrivningen är ungefär dubbelt så stor i de tre nordligaste regionerna jämfört med de tre sydligaste.
Öppna jämförelser en väg att gå
En väg att gå för att komma tillrätta med olikheterna är, funderar Magnus Thyberg, att man öppet börjar redovisa hur förskrivningen ser ut och jämföra olika orters och enheters behandling precis som man redovisar hur operationer fungerar på olika håll.
– Men öppna jämförelser kräver att det finns en konsensus om vad som är bra. När det gäller ett nytt läkemedel tar det något år på marknaden innan det hittat sin plats i terapin.
Mikael Svensson tycker också att det finns, som han säger, en olycklig spretighet när det gäller vissa behandlingar.
– Den största inneboende oron med att jobba med decentraliserat kostnadsansvar är ju att man börjar snåla och inte använder dyra läkemedel trots att de behövs.
Han menar, liksom andra förespråkare för modellen, att budgetansvaret samtidigt är lösningen på problemet. Genom att göra de smarta besparingarna, det vill säga spara miljontals kronor på basbehandling, får man bättre förutsättningar att klara kostnaden för de nya dyra innovationerna.
Å andra sidan innebär det att svårt sjuka patienter blir beroende av hur bra landstinget lyckats dämpa kostnaderna för basläkemedlen.
Framöver, spår Mikael Svensson, kommer de nya mycket dyra läkemedlen mot ovanliga sjukdomar vara de som sätter det lokala budgetansvaret på prov.
– Kostnaden för dem kommer ju att slå mycket ojämnt. Man kommer nog att fundera över om man ska ha en central pott för dem.
Central pott för det oförutsedda
I de banorna tänker även det folkpartistiska landstingsrådet och ordföranden i länssjukvårdsnämnden i Halland, Bengt Eliasson.
Det var han som för en tid sedan fick stå till svars när landstinget i Halland nekade en pojke medicin mot den allvarliga sjukdomen Morbus Hunter. Orättvist tycker han själv.
– Ärendet hamnade felaktigt på vårt bord. Jag som politiker kan inte fatta beslut om en behandling. Det är ett medicinskt beslut som sedan påverkar budgeten, något som jag då får hantera.
Frågan löstes genom att länssjukhuset i Halmstad tog kostnaden, på motsvarande sätt som man tidigare gjort i Skåne med ett liknande fall. I nästa steg förväntar sig sjukhusledningen att politikerna tillskjuter de fyra miljoner som behandlingen kostar under ett år.
Det speciella i det här fallet är att läkemedlet som godkänts i USA ännu inte fått grönt ljus i Europa. Men EMEA förväntas fatta ett sådant beslut under vintern och till dess kan läkemedlet användas på licens.
En annan för landstingen svårhanterlig fråga är när man får betala för en läkemedelsprövning som man kanske inte är intresserad av.
– Här i Halland har ett läkemedelsbolag tillsammans med en privatläkare, på verkar det ganska lösa grunder, prövat TNF-hämmare på psoriatiker. Landstinget får betala kostnaden för läkemedlet utan att vi sagt ja till prövningen.
Båda fallen illustrerar svårigheten när varje landsting ska stå för sådana läkemedelskostnader, tycker Bengt Eliasson.
– Det innebär inte att jag anser att vi ska återgå till det tidigare systemet. Men det behövs justeringar.
Snart drar nya förhandlingar igång mellan SKL och Socialdepartementet om statsbidragen för kommande års läkemedel.
Om den nya majoriteten kommer med förslag till sådana justeringar återstår att se.