I Libanon rasar många apotekare över att den reglerade prissättningen på läkemedel har slopats.
? Det har gjort apotekarna till affärsmän som tvingas in i en ohederlig konkurrens om vem som har billigast läkemedel. Det är en katastrof för yrkets heder och har öppnat dörren fri för insmugglade och falska läkemedel, dundrar Ziad Nassour, president i den libanesiska Apotekareorden när Läkemedelsvärlden träffar honom på hans kontor i Libanons huvudstad Beirut.
Ziad Nassour är minst sagt irriterad över att det blev fri prissättning på läkemedel i Libanon i juni 2003. Han rusar upp ur sin läderfåtölj och ställer sig framför ett bord som dignar av läkemedelsförpackningar och plockar upp ask efter ask.
? Denna är mot schizofreni, detta är antibiotika, här har vi värktabletter, bensodiazepiner och detta är det senaste potenshöjande läkemedlet ? alla är falska med dålig kvalité, eller ingen kvalité alls, säger han och ber mig att inte nämna några specifika märken för att undvika att enskilda företag utpekas.
I ett skåp ligger ytterligare ett par hundra insmugglade förpackningar.
Får leka med priset
Läkemedlen har hittats under Apotekareordens inspektionsrundor på libanesiska apotek. Av 3 400 undersökta läkemedel var 400 falska. Och vi talar om skickliga förfalskningar som ingen vanlig apotekskund kan skilja från äkta varor.
? Dessa apotekare kommer att ställas till svars inför Apotekarordens råd, säger Ziad.
Påföljden blir vanligen att apoteken i fråga tvingas hålla stängt ett par dagar. Ziad har dock viss förståelse för de ohederliga apotekarna och håller framförallt den libanesiska regeringen ansvarig eftersom de slopade den reglerade prissättningen.
? Varför ska apotekarna tillåtas leka med priset på läkemedel? En apotekare ska inte syssla med sådant utan se till att kunderna mår bra och får rätt mediciner, säger han.
Tätt mellan apoteken
Konkurrensen mellan apoteken är stenhård. Det finns inte mindre än 1 700 privata apotek i Libanon, ett land med knappt fyra miljoner invånare och som till ytan är mindre än Skåne.
? Något måste göras för att begränsa antalet apotek så att det står i proportion till antalet invånare. Den stora mängden apotek leder till att apotekarnas levnadsstandard sänks, servicen blir sämre och konkurrensen ojuste, säger Ziad.
För tillfället är det fritt fram för alla som har apotekarexamen och som är medlemmar i Apotekareorden att öppna eget apotek, förutsatt att det är minst 300 meter till nästa.
? Efter att den reglerade prissättningen på läkemedel slopades har apotekarna två val; antingen är de hederliga och går i konkurs eller så börjar de sälja falska och insmugglade läkemedel och överlever, säger Ziad.
Han exemplifierar; en hederlig apotekare köper in ett läkemedel för 32 000 libanesiska lira (1 500 LL = cirka 7.50 kr) och säljer det för 40 000 LL. Av vinsten går cirka 4 000 LL i skatt. Profiten blir alltså 4 000 LL. En ohederlig apotekare betalar kanske 5 000 LL för ett falskt läkemedel och säljer det för 35 000 LL varav 30 000 LL går rakt ned i fickan.
Anständigt liv
Ziad berättar att han har visat upp de falska läkemedlen i det libanesiska parlamentet och för olika ministrar samt krävt att den reglerade prissättningen ska återinföras.
? Men vi får inget svar eller så förnekar de att falska och insmugglade läkemedel är ett problem, säger han och skakar irriterat på huvudet.
Läkemedelsvärlden har utan framgång försökt få en kommentar av Siham Tabbah vid det farmaceutiska departementet på det libanesiska Hälsoministeriet. Ziad plockar fram en artikel som publicerades i den libanesiska tidningen Daily Star i maj 2004. I artikeln säger Siham Tabbah att slopandet av den reglerade prissättning inte är boven i dramat när det gäller falska och insmugglade läkemedel, tvärtom anser hon att lagändringen ?hjälper apotekarna att leva ett anständigt liv??. En ilsken rödfärg börjar blossa på Ziads kinder.
? Inte boven i dramat, vad är då detta? fnyser han och pekar på de falska läkemedlen och fortsätter:
? Är det att ?leva ett anständigt liv? när man tvingas sälja sådant här?
Vi låter Ziad lugna ned sig och beger oss ut i Beirut, en stad med stora kontraster. Mellan 1975 och 1991 rasade ett blodigt inbördeskrig mellan Libanons olika politiska grupperingar, dess 17 religiösa minoriteter, palestinska miliser och den syriska och israeliska armén. Beirut delades i en kristen del i öst och en muslimsk i väst. Mellan stadsdelarna låg stadens centrum, Downtown, som snabbt förvandlades till en ruinhög. 1994 inledde aktiebolaget Solidere ett enormt återuppbyggnadsprojekt. Idag är det troligtvis en av världens vackraste stadskärnor där ståtliga byggnader av ljusgul granit och kalksten kantar kullerstensgatorna. Folk- och restauranglivet blomstrar. Atmosfären är väldigt fransk. Andra delar av Beirut påminner om New York där trendigt klädda ungdomar spenderar nätterna på hårdnischade barer och nattklubbar, medan kvarteret ett stenkast bort för tankarna till Teheran. Också har vi alla de kulhålsperforerade husruinerna i stadens periferi som ännu inte renoverats efter kriget.
Besök av skumma försäljare
I stadsdelen Achrafieh, i östra Beirut, huserar apoteket Getaoui. Bakom kassaapparaten står apoteksassistent Mardik Marachliand. Han berättar att sedan den reglerade prissättningen togs bort får han ideligen stå och käfta med prutande kunder. Apotekets ägare sedan 15 år, Elie Hayek, instämmer.
? Jag får ständigt förklara för kunder varför våra priser är högre än vissa andra apoteks, säger Elie Hayek.
Flera av hans tidigare kunder har försvunnit, men en del av dem har kommit tillbaka efter en tid. Inte så sällan med mediciner ?som inte hjälper?. Vissa har varit direkt hälsofarliga.
Det dröjde inte länge efter att prissättningen hade blivit fri som Elie fick besök av skumma läkemedelsförsäljare.
? Men efter att ha tackat nej ett par gånger slutade de att komma hit. Jag köper alla mina läkemedel från lokala agenter och distributörer, hävdar han.
Apotekareorden har gått ut i medier och varnat för falska läkemedel. Något som gjort vissa kunder än mer misstänksamma mot billiga mediciner. Elie hoppas att nästa steg blir att regeringen gör något.
? Det reglerade prissättningssystemet måste återinföras och det måste bli bättre kontroll av läkemedel vid gränserna, säger han och fortsätter:
? Det största problemet är att Libanons ekonomi är mycket dålig, ingen tänker på något annat än ekonomin.
Receptfritt under kriget
Elies affärer gick bättre förr då alla läkemedel såldes receptfritt. Speciellt under inbördeskriget gick valium och andra lugnande medel åt som smör i solsken. Bensodiazepiner receptbelagdes i juni 2001, men enligt Elie händer det fortfarande att folk försöker köpa dem utan recept.
? Här lyckas de inte. Vi kollar noggrant alla recept, samlar dem och märker dem med datumstämplar och kundens personnummer, säger han och plockar fram en pärm för att bevisa det han nyss sagt.
Elie har öppet från åtta till åtta alla dagar, utom söndagar. Sammanlagt finns 18 000 artiklar i lager. Förutom läkemedel säljs kondomer, plåster, dentalartiklar och annat. Bland de receptbelagda läkemedlen säljer lugnande medel bäst, av de receptfria toppar mediciner mot kroniska sjukdomar, värktabletter och antidepressiva läkemedel.
? Fler läkemedel måste receptbeläggas, till exempel antidepressiva medel ? allt som påverkar det centrala nervsystemet.
På senare tid har till exempel missbruket av mediciner med kodein ökat, framförallt bland ungdomar.
? Vi i Apotekareorden jobbar för att dessa ska receptbeläggas och vi har bett regeringen att göra något, men ingenting händer. Folk blir beroende, använder dem som narkotika och blandar dem med alkohol. Man ska inte kunna gå in på ett apotek och köpa precis vad man vill ha utan recept, suckar Elie och fortsätter:
? Vad jag vet så krävs det recept för att köpa antidepressiva läkemedel och mediciner med kodein i de flesta andra länder i världen, varför ska Libanon vara ett undantag?
Före detta stammis
I en annan del av Achrafieh träffar vi apotekskunden Jean Nasr, 24. Han beskriver sig som en vanlig snubbe som går till apoteket för att köpa värktabletter när det behövs, samt kondomer när det ska rumlas runt i sänghalmen.
? Jag har hört talas om att det finns falska och insmugglade läkemedel från Syrien och Cypern på apoteken, men jag går alltid till samma apotek. Jag litar på min apotekare och har aldrig fått några falska mediciner. Jag är ingen storkund, så priset på läkemedlen bekymrar mig inte, säger han.
Han avslöjar dock att för sex år sedan var han apoteksstammis.
? Jag och mina polare var storkonsumenter av valium, centralstimulerande läkemedel och annat som man fick en kick av, berättar han.
Numera har han lagt av med tablettknaprandet, men det var ett personligt beslut och berodde inte på att bensodiazepiner receptbelagdes.
? Äh, det finns fortfarande flera apotek som säljer dem utan recept, säger han.
Svart marknad
Läkemedelsvärlden försökte köpa valium på tio apotek runtom i Beirut utan att lyckas. Vi beger oss till partystaden Kaslik, vid Medelhavet, några mil norr om Beirut och berättar den goda nyheten för Jacqueline Wheibi, chef på Libanons största rehabiliteringscenter för missbrukare, Oum el-Nour.
? Det har blivit svårare att få tag på valium utan recept, men det finns en stor svart marknad och många förfalskar recepten, berättar Jacqueline.
Bensodiazepiner receptbelagdes efter att en undersökning, 1998, visade att fem procent av landets invånare var beroende av dem. Enligt Jacqueline var den faktiska siffran antagligen mycket högre. Under de 16 år som inbördeskriget rasade gjorde bensodiazepiner tillvaron lättare i en vardag av krypskyttar, gatustrider, flygbombningar och kidnappningar.
? Och dessa människor har fortsatt att ta bensodiazepiner även efter att inbördeskriget slutade, säger hon.
Under 2003 lades 82 personer in på Oum el Nours rehabiliteringscenter, majoriteten av dessa var heroinister, men 14 personer var beroende av enbart läkemedel och fem var blandmissbrukare. På organisationens dagcenter droppar ett oräkneligt antal missbrukare in dagligen för att få råd och stöd. Jacqueline berättar att antalet människor som missbrukar läkemedel ökar.
? Det är framförallt missbruket av antidepressiva medel som ökar. Väldigt många studenter går till apoteken när de har mycket tentor och ber om något som hjälper mot stressen, berättar hon.
Någon statistik om hur utbrett missbruket är kan hon inte bistå med, och ingen annan heller. Tillförlitliga siffror är alltid ett problem i Libanon, där det till exempel inte har varit någon folkräkning sedan 1930-talet.
Lätt få tag på recept
Vi återvänder till Apotekareordens president, Ziad Nassour.
? Vi gör vårt bästa för att hindra att fler libaneser ska bli beroende av bensodiazepiner. Vi dubbelkollar alla recept, har regelbundna inspektioner och de flesta apoteken säljer inga bensodiazepiner utan recept, men vissa gör det, säger han.
Ziad berättar att det dock inte är särskilt svårt att få tag på recept. Hälsovård är ?big business?. De statliga sjukhusen har dåligt rykte och år 2001 fanns det inte mindre än 8 598 registrerade doktorer, varav 60 procent i den privata sektorn.
? Det finns dessutom en stor svart marknad. De statliga sjukhusapoteken skriver till exempel ut mycket som hamnar på svarta marknaden, berättar Ziad.
När det gäller mediciner med kodein och läkemedel med psykiska effekter har Apotekareorden uppmanat apoteken att inte sälja dessa om de misstänker att de ska missbrukas. Om de kommer att receptbeläggas får framtiden utvisa. Ziad lovar dock att göra sitt bästa. Han tillträdde presidentposten i Apotekareorden i mars och har en del andra mål som han hoppas uppfylla under sin treåriga mandatperiod, bland annat att den reglerade prissättningen återinförs.
? Och så ska jag se till att det blir lagstadgat för apotekare att genomgå obligatoriska fortbildningar, samt införa etiska regler för dem, säger Ziad.
I övrigt tror han att Libanon kommer att utvecklas i positiv riktning. Konsekvenserna av laglösheten under inbördeskriget sitter dock fortfarande i.
? Många libaneser har glömt att ett land ska styras av lagar, inte av kaos. Någon måste påminna dem om det ibland, men det är förbättring på gång, avslutar han.
______
Bengt Sigvardsson är frilansjournalist med inrikning på Mellanöstern.
