Medicinska och teknologiska framsteg sker inte alltid i stora språng. Om man tittar på bilindustrin så har det på säkerhetssidan hänt en hel del de senaste decennierna. Krockkudden var ett stort språng i sig, men numera finns inte bara en utan ett stort antal mindre airbags som dramatiskt förbättrat säkerheten.
När bilarnas anti-spinnsystem ESP kom lanserades det som ett tillägg på lyxmodeller. Nu talar svenska trafikexperter om att göra ESP till standard då det visats halvera dödligheten i olyckor.
På det medicinska området har vi många exempel på sådan inkrementell utveckling. Det mest slående exemplet gäller behandling av hivsmittade. Tack vare successiv förbättring av proteashämmarna och tillägg av nya klasser är det i dag få patienter i den rika världen som dör av aids.
Att så många fortfarande dör i utvecklingsländerna är ett annat problem och en skandal i sig.
Jan Håkansson beskyller läkemedelsindustrin för att medvetet kopiera varandra och satsa på nya kläder. Håkansson har givetvis rätt i att alla nya läkemedel inte är lika värdefulla för sjukvården. Innovation kan inte definieras i förhand ? det är först när den kliniska erfarenheten föreligger som man kan säga vilket ytterligare värde en produkt tillför. Ett patent betyder i sig inte att läkemedlet är innovativt ? men som regel tillför nya läkemedel något nytt. Och om de är sämre skall inte EU:s läkemedelsverk EMEA godkänna dem (det är ju EMEA som nästan helt tagit över från Läkemedelsverket att godkänna nya läkemedel).
Håkansson är dock selektiv i sitt urval av exempel. I fallet terfenadin/fexofenadin tog företaget bort den toxiska enantiomeren, varför läkemedlet Telfast är mycket säkrare än det gamla Teldanex. Kunskapsutvecklingen under 1980- och 1990-talen vad gäller stereokemins betydelse ledde dels till att man försökte ?renodla? de produkter som redan fanns (detta kallar Håkansson för ?trixande?) och dels till nya krav på nya läkemedel.
I dag måste ett läkemedelsföretag redan från början utveckla enbart den aktiva enantiomeren om det kan misstänkas att den andra spegelbilden är skadlig. Ersättningen av gamla ?blandningar? (racemat) med rena enantiomerer är således ett övergångsfenomen. Och tittar man i pipeline idag så finns det väldigt få ersättningsprojekt av den typen.
När det gäller nya formuleringar sker ständigt en nyutveckling. Vissa nya former är av stort värde för en del patienter (till exempel en munlöslig beredning av ett magsårsmedel eller ett långtidsverkande insulin) medan andra beredningsformer är värdefulla för nästan alla patienter (vecko- eller månadsberedning av bifosfonater). Och i företagens pipeline finns projekt som kan ? trots att det ?bara? handlar om en ny beredningsform ? innebära en revolution för de som är berörda (till exempel inhalerat insulin). Att antyda att alla nya beredningsformer utgör ?trixande? är därför onyanserat.
Dessutom vill jag tydliggöra att man inte kan motverka introduktion av generika genom att lansera nya former eller enantiomerer: trots Nexium finns det gott om omeprazol-kopior. Likaså finns det generiska preparat med loratadin och konventionella tabletter med generiskt mirtazapin.
Om läkarna och patienterna väljer att de nya versionerna är av värde tycker jag att de kan få göra så. Läkemedelsföretagen försöker inte lura någon. Tvärtom, det framgår tydligt av FASS-texten när det är fråga om en enantiomer. Samtidigt brukar såväl Björn Beermann på Läkemedelsverket som läkemedelskommittéerna vara duktiga på att kommentera värdet av nya produkter. Till detta kommer numera Läkemedelsförmånsnämnden som beslutar om subvention av alla nya läkemedel.
Med så många myndigheter torde läkemedel vara en av de mest varudeklarerade produkterna på marknaden.
Avslutningsvis vill jag kommentera begreppet ?me too? och uppfattningen att läkemedelsföretagen mest håller på att kopiera varandra. Jag rekommenderar läsning av en rapport (DiMasi and Paquette; Pharmacoeconomics 2004;22 Suppl 2:1-14) från Tufts University. Tufts är en välrenommerad institution som brukar följa kostnader och trender vad gäller läkemedelsutveckling. I rapporten har man tittat på utvecklingen av olika läkemedel som tillhör samma klass, det vill säga med samma verkningsmekanism och visst kemiskt släktskap. Forskarna har studerat 72 klasser med 235 ?uppföljare? introducerade under perioden 1960-1998.
Man konstaterar att för alla klasser introducerade under nittiotalet, fanns minst en av uppföljarna (så kallade me too) redan i sen klinisk prövning (fas III eller senare). I princip alla uppföljare hade redan passerat det prekliniska stadiet och börjat testas på människor när det första preparatet godkändes. Samma universitet har i flera andra rapporter visat att nära hälften av utvecklingskostnaderna utgörs av tidig forskning och djurförsök. Detta betyder att de företag som beskylls för att ?kopiera? redan hunnit lägga ned åtskilliga år och många miljoner på utveckling utan att veta att klassen fungerar i praktiken.
Läkemedelsforskning och -utveckling kan ibland förefalla väldigt rationell. Dessvärre är verkligheten mer komplex. Det handlar inte om att kopiera andra. Det handlar snarare om en kapplöpning till marknaden med olika produkter ? där ingen vet vem som klarar sig eller vem som i slutändan visar sig vara mest innovativ.
Det är därför den här branschen är så riskfylld ? men ändå spännande.
Richard Bergström
Vd, Läkemedelsindustriföreningen