Uppemot en tiondel av alla svenskar har någon gång haft astma eller astmaliknande symtom. Av dessa är det ungefär hälften som någon gång sökt vård för att få lindring.
Sedan början av 1980-talet har man ansett att astmasymtomen ? andnöd, pipande andning och hosta ? orsakas av en inflammation i luftrören. På grund av inflammationen är luftvägarna lättirriterade och ett flertal olika retningar kan utlösa ett astmaanfall.
Denna syn har varit förhärskande i Europa, där framför allt Storbritannien och de nordiska länderna varit tongivande. Tidigare i år anslöt sig även nya amerikanska riktlinjer till den europeiska uppfattningen (se särskild artikel).
Symtomen vid astma är övergående till skillnad mot vid kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL.
Nya rekommendationer
I månadsskiftet september?oktober publicerar Läkemedelsverket nya rekommendationer om hur astma bör behandlas. De formulerades på ett svensk-norskt expertmöte i mars.
En faktor som försvårar behandlingen är låg compliance, under 50 procent, hos patienter som får astmaläkemedel för första gången. Därför betonas vikten av att patienten förstår sin egen roll i behandlingen. Patientutbildning är sålunda central i terapin. En effektiv patientutbildning förbättar symtomen hos patienten och medför lägre sjukvårdskostnader, konstaterar Läkemedelsverket.
Den grundläggande behandlingen av astma är antiinflammatoriska läkemedel (inhalerade steroider; budesonid, beklometason och flutikason) kombinerade med luftrörsvidgande korttidsverkande beta2-stimulerare (beta2-agonist; salbutamol, terbutalin, fenoterol) vid akuta besvär.
Rekommendationen har haft genomslag; användningen av inhalerade steroider har mer än fördubblats, mätt i antal definierade dygnsdoser, i Sverige under 1990-talet. Samtidigt har användningen av beta2-stimulerare ökat något. Visserligen har användningen av korttidsverkande läkemedel minskat något, men detta mer än uppvägs av ökningen för långtidsverkande beta2-stimulerare.
Men trots att kostnaderna för astmaläkemedel har ökat kraftigt har dessa varit samhällsekonomiskt lönsamma.
? Användningen av inhalerade steroider har lett till stora samhällsvinster. Trots ökad förekomst av astma minskar antalet inläggningar och vårddagar på sjukhus. Astmaavdelningar har kunnat läggas ner i brist på patienter. Antalet dödsfall i astma är lägre än för 20 år sedan, säger Gudmar Lönnerholm, barnläkare på Akademiska barnsjukhuset i Uppsala, som sammanställt Läkemedelsverkets rapport om de nya behandlingsrekommendationerna.
Små nyanseringar
De nya riktlinjerna innehåller inga större förändringar av dagens rekommendationer för astmavården.
? Vi har gjort mindre nyanseringar, till exempel när det gäller användningen av höga doser inhalerade steroider. Tidigare var man mer ohämmat positiv. Nu anser vi att det kan finnas vissa systemeffekter av höga doser och att man ska iaktta en viss försiktighet, framför allt när det gäller barn, säger Gudmar Lönnerholm.
Vetenskapliga studier har pekat på att steroider, hos känsliga individer, kan leda till försämrad längdtillväxt. Men å andra sidan kan en dåligt behandlad astma också, liksom många andra kroniska sjukdomar, leda till sämre längdtillväxt.
Det pågår en vetenskaplig diskussion om detta för närvarande, men eftersom man inte kan utesluta bieffekter på känsliga barn måste barn som högdosbehandlas följas upp extra noggrant av läkare.
Långverkande beta2-stimulerare komplement
En ny punkt i rekommendationerna gäller långtidsverkande beta2-stimulerare som kommit ut på marknaden sedan de förra rekommendationerna antogs.
? De har tveklöst vissa fördelar. De är enkla att ta och de har effekt en hel natt, så att patienten slipper gå upp mitt i natten för att ta sin astmaspray, säger Gudmar Lönnerholm.
Men det finns ett problem i sammanhanget. Det finns en möjlig risk med kontinuerlig behandling med beta2-stimulerare. Kroppen anpassar sig till läkemedlet vilket medför att beta2-stimulerare inte har samma goda effekt vid ett eventuellt akut astmaanfall.
? Vi behöver effektiva medel att ta till när attacken kommer, säger Gudmar Lönnerholm.
Han poängterar att långtidsverkande beta2-stimulerare aldrig ska ges i stället för inhalerade steroider. De kan ges som ett komplement om steroider i medelhöga doser inte är tillräckliga för att kontrollera astman (se illustration med behandlingstrappan här intill).
När det gäller nya grupper läkemedel som antileukotriener avvaktar Läkemedelsverket. Inget medel är ännu godkänt i Sverige så det återstår att se vilken plats i den kliniska vardagen de kan få. Astmatiker med intolerans för acetylsalicylsyra och NSAID och som har kronisk rinit kan vara grupper som har nytta av antileukotriener.