Den 35-åriga kvinnan hade under fyra års tid haft kontakt med psykiatrin och fått diagnosen emotionell instabil personlighetsstörning. Under våren 2008 framkom att hon missbrukade läkemedel, bland annat det smärtstillande Ardinex (ibuprofen 200 mg, kodein 30mg) så pass att hon hade kontakt med en beroendeklinik. Hon blev under tiden allt mer deprimerad och uppvisade självmordstankar.
Under den här tiden inledde kvinnan kontakt med en läkare som ordinerade Ardinex för att behandla fibromyalgi som kvinnan led av. Av läkarens journalanteckningar är det otydligt hur mycket av preparatet som förskrivits men det framgår att mängden långt överskred den maximala dygnsdosen på 8 tabletter. Enligt journalen har läkaren inte gjort någon bedömning av patientens missbruk och självdestruktiva tankar.
I september 2008 avled kvinnan och även om dödsorsaken bedömdes oklar ansågs kronisk och akut läkemedelsförgiftning vara en möjlig orsak. Vid obduktionen konstaterades kodein och ibuprofen i blodet. Kvinnans syster anmälde läkaren till HSAN eftersom hon ansåg att han agerat oansvarigt genom att förskriva stora mängder Ardinex vilket kan ha lett att kvinnan avled. HSAN ger läkaren en varning.