Skelettet har blivit den svagaste länken hos den allt större populationen mycket gamla människor som ofta överlevt och lever med svåra sjukdomar. Frakturer innebär ett stort lidande för den enskilde och får svåra ekonomiska och sociala konsekvenser för hela samhället.
Problemet förvärras av att patienter med benskörhetsfrakturer inte får tillräcklig förebyggande behandling. Varken läkemedel eller andra åtgärder som har visats skydda mot nya frakturer utnyttjas väl och diagnosen osteoporos noteras ofta inte ens i journalen. Effektiva läkemedel finns men de används i allt för liten utsträckning.
– Det är få läkemedel som vi använder till äldre som har så stor enskild effekt och som är så billiga. Studier har också visat att det är patienter med grav osteoporos och genomgångna frakturer som har störst nytta av läkemedlen, säger Dan Mellström, docent i geriatrik vid Göteborgs universitet.
Vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå genomförs sedan mitten av 80-talet en registrering av samtliga traumafall som samlas i en databas tillsammans med ett 50-tal parametrar kring patienten och olyckan. Med hjälp av databasen har Ulrica Bergström i en avhandling visat att en särskilt skör grupp mycket gamla håller på att bildas där antalet frakturer ökar dramatiskt.
– De allra äldsta har ofta överlevt en hjärtinfarkt eller stroke. Många lever kanske tio till femton år med vissa handikapp. Den gruppen i samhället blir bara större och större, säger hon.
– De äldre får också mycket läkemedel, framförallt blodtrycksmediciner, sömnmedel, och antidepressiva. Väldigt få läkemedelsstudier är gjorda på personer över 80 år och ännu färre över 85 år, så vi vet egentligen inte hur läkemedlen påverkar våra äldsta. Jag tycker att det är särskilt viktigt att se över blodtrycksmedicineringen, det kanske är så att man behöver ha ett lite högre tryck när man är gammal för att inte bli yr i huvudet och ramla, säger hon.
Kalcium och D-vitamin har länge varit hörnstenarna när det gäller att förebygga benskörhet. Ulrika Bergströms forskning visar att patienter med höftfrakturer hade en signifikant lägre nivå av D-vitamin jämfört med kontrollpersonerna flera år innan de drabbades av en fraktur.
Enligt den senaste SBU-rapporten om benskörhet, som nu har ett par år på nacken, finns det starka belägg för att kombinerad behandling med kalcium och D-vitamin minskar risken för frakturer hos äldre kvinnor. Men under de senaste åren har flera studier ifrågasatt nyttan av enbart kombinationsbehandlingen i breda grupper med osteoporos. Det har gjort att synen på dessa medel har förändrats och i Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer som kom 2007 lyfter man i stället fram bisfosfonater som förstahandsmedel hos både män och kvinnor med hög frakturrisk. När det gäller de övriga osteoporosläkemedlen gör Läkemedelsverket ingen rangordning utan de klassas alla som andrahandsmedel.
Vad kan man då göra för att förbättra de bensköra äldres situation? Dan Mellström menar att det är viktigt att uppmärksamma problemet och utreda i högre grad. Man kan inte förutse den första frakturen, men man kan sätta in åtgärder för att förhindra den andra.
– Störst effekt får man om man går in direkt efter den första frakturen. Det gäller främst kvinnor i 50 till 60-årsåldern som haft en handledsfraktur och äldre med en höftledsfraktur, säger han.
Att behandlingen är så eftersatt tror han främst beror på att det är ortopeder som tar hand om frakturerna och att patienterna borde remitteras till specialistmottagningar eller primärvården mycket oftare.
– Man kan bara jämföra med andra diagnoser, en patient med stroke skulle aldrig skrivas ut utan grundlig utredning och lämplig behandling.
Ulrica Bergström menar att behandlingen bör anpassas till patientens ålder. För de som är i mellanåldern med kotkompressioner är behandling med bisfosfonater mycket viktig. Hos de absolut äldsta tror hon mer på att se över fallprofylax, muskelstyrka och balans. Hon tycker att det ska bli intressant att följa effekten av att kunna behandla med zoledronsyra en gång per år.
– Eftersom vi har haft problem med följsamheten är det ett klart intressant alternativ även för våra allra äldsta, säger hon.
Under de senaste åren har det även kommit mer kunskap om olika läkemedels effekt på bentätheten vid långtidsbehandling. Där tyder djurexperimentella studier på att nitrater, betablockerare och statiner kan ha positiva effekter på bentätheten. När det gäller negativ påverkan är kortison ett välkänt exempel och där får patienterna behandling för att skydda skelettet. Men nya studier har även visat att långtidsbehandling med glitazoner ökar risken för benskörhet liksom SSRI och protonpumpshämmare i hög dos.
Äldre personer behandlas ofta med diuretika. Där har det kommit studier som visar att så kallade loop-diuretika kan ge ökad risk för benskörhet vid användning i mer än tre år hos både män och kvinnor. Å andra sidan verkar det som om tiaziddiuretika snarare sparar skelett.
– Det kan vara värt att tänka på vid förskrivningen till äldre, påpekar Dan Mellström.
Det är så långt man vet idag men få stora studier har genomförts på området. Man vet fortfarande lite om vilken effekt som den totala läkemedelsbehandlingen har på benets egenskaper och det finns knappt några jämförande studier mellan olika benskörhetsläkemedel.
– Osteoporos har varit en ganska liten verksamhet inom medicinen, men under de senaste åren finns det tecken som tyder på att man börjar satsa mer på forskningen, säger
Dan Mellström.
