Anne Hiselius tar i sitt inlägg (LMV 5/04) upp några frågor som rör kvaliteten på FASS-texten. Frågorna är berättigade och gäller även, som Per Manell så riktigt framhåller i sin replik, produktresumén (SPC-texten) vilken är Läkemedelsverkets ansvar och som skall vara grunden för FASS-texten. Vi vill därför gärna informera om bakgrunden till SPC-texternas utformning generellt och även kommentera de aktuella exemplen.
Den första frågan rör relevansen av biverkningsavsnittet i FASS- och SPC-texterna. Vid godkännandet av ett nytt läkemedel är kunskapen om biverkningarna relativt begränsad. De data man har att tillgå kommer framför allt från de kliniska studierna där "oönskade händelser" registrerats. Underlaget är inte tillräckligt stort för att medge en statistisk analys med signifikansberäkning. Även om patientantalet uppgår till flera tusen, upptäcker man med säkerhet endast relativt vanliga biverkningar. Informationen är dock av god kvalitet vilket till viss del medger sambandsbedömning samt en uppfattning om förekomst. Den sambandsbedömning som då görs (sambandet går ej att utesluta) inkluderar händelser som har ett tidssamband till behandlingen men som också skulle kunna bero på andra faktorer. I SPC-texterna för Ebixa och Reminyl beskrivs omsorgsfullt på vilka data biverkningsredovisningen baseras. Motsvarande information ges ej i FASS-texten som således inte är direkt baserad på SPC-texten som Per Manell påstår.
Målet med biverkningsavsnittet är förstås att kortfattat beskriva säkerhetsprofilen för ett läkemedel. Men detta är inte enkelt. Att enbart redovisa statistiskt signifikanta biverkningar vore fel. I en del SPC-texter såsom Ebixa, redovisas både siffrorna för läkemedlet och placebo när det gäller vanliga biverkningar. Det ger läsaren möjlighet att själv bedöma hur vanligt förekommande en biverkan totalt rapporterats vara i kliniska studier samt hur mycket större den var i behandlingsgruppen jämfört med i placebogruppen.
Efter att läkemedlet godkänts uppdateras information i SPC-textens biverkningsavsnitt fortlöpande med ny kunskap som genereras genom fortsatta kliniska studier, den spontana biverkningsrapporteringen och epidemiologiska studier. Biverkningsavsnittet är därför föremål för återkommande uppdateringar men denna tillkommande information är ofta svårare att värdera vad gäller exempelvis frekvens. Därför redovisas ofta data från kliniska prövningar separat från exempelvis spontan rapportering.
Då det gäller olika doseringsangivelser för benzylpenicillin kan konstateras att det är ett problem att läkemedelslagstiftningen i EU tillåter olika texter för original- och generikaläkemedel. Per Manell är ju, som Lif-företrädare, också väl medveten om förhållandena även om det inte framgår av hans kommentar. Läkemedelsverket kan således inte kräva att texterna skall överensstämma helt men bevakar givetvis att dessa inte är felaktiga eller utformade på så sätt att patientsäkerheten kan äventyras. I det aktuella fallet skiljer sig indikationerna åt. Indikationerna för Benzylpenicillin Astrazeneca rör allvarliga infektionssjukdomar, exempelvis meningit, endokardit och neuroborrelios, och dosen har anpassats till detta, medan Panpharmas produkt endast har indikationen "Infektioner orsakade av bakterier känsliga för bensylpenicillin". För Benzylpenicillin Panpharma anges emellertid i samma avsnitt att dosen vid livshotande infektioner kan ökas 4-6 gånger.
Denna information, det faktum att det terapeutiska fönstret för benzylpenicillin är stort och att penicillin i injektions-form ordineras av specialister med stor kompetens inom området, gör att risken för feldosering bedöms vara mycket liten.
Det tredje exemplet rör hållbarhet av en produkt. Det som anges i produktresumén rörande fysikalisk/kemisk stabilitet är det som är dokumenterat av företaget och värderats av Läkemedelsverket. Produktens mikrobiologiska kvalitet riskerar dock att påverkas när förpackningen brutits av faktorer som ligger utanför tillverkarens kontroll. Om beredningen av något skäl ej kan användas omedelbart efter spädning/rekonstituering, så vilar ansvaret för lagringstid och lagringsförhållanden på användaren.
Till sist – SPC- och FASS-texter är produktinformation och skall inte ses som medicinska läroböcker. Sjukvårdens kunskapsbas är mycket bredare än så!
Jane Ahlqvist Rastad
Läkemedelsverket