Kombinationsbehandling inte effektiv vid osteoporos

Det första läkemedlet som stimulerar uppbyggnaden av benvävnad vid osteoporos, ett genetiskt modifierat så kallat parathormon, godkändes i EU i somras men har ännu inte lanserats i Sverige. De läkemedel som finns hittills förhindrar i stället nedbrytningen av benvävnad.
För att testa om de båda angreppssätten tillsammans kunde ge en förstärkt effekt genomförde två olika forskargrupper i USA studier som båda publicerades i New England Journal of Medicine i slutet av september. De visar sammantaget att bensköra kvinnor eller män inte har något att vinna på att kombinera läkemedel med de två olika angreppssätten. Kombinationsbehandling gav snarare sämre effekt än monoterapi med något av de två läkemedlen i studierna.


Reducerar fördelarna
I den första studien, som pågick i ett år, ingick 238 tidigare obehandlade postmenopausala kvinnor som behandlades med parathormon, alendronat eller båda. I den andra randomiserades 83 män till daglig behandling med parathormon, alendronat eller båda i 30 månader. Båda studierna visar att alendronat reducerar fördelarna med behandling med parathormon. Enligt en kommentar i samma nummer av NEJM är förklaringen inte att alendronat hämmar benuppbyggnaden utan snarare att läkemedlet hämmar den totala benomsättningen vilket påverkar den anabola effekten av parathormon.
Mats Palmér, endokrinolog vid St Görans sjukhus i Stockholm, säger att det allmänt finns ett stort intresse för att hitta anabola strategier för osteoporosbehandling. Där är parathormon det första läkemedlet och därmed intressant. Angreppssättet är helt annorlunda än för de läkemedel som finns hittills och därför hade man förhoppningar på att en kombination skulle vara effektiv. Men där har nu de första studierna visat att så inte var fallet.
? Behandling med enbart parathormon verkar ha en något bättre effekt på bentätheten än den tidigare bästa behandlingen vid osteoporos som är bisfosfonat. Men man ska sätta ett frågetecken för biverkningssidan, säger han.


Begränsad användning
Parathormon har i djurförsök med livslång exponering och mycket stora doser visat sig ge en ovanlig form av skelettcancer, ostosarkom. Man rekommenderar därför att det inte ska användas i mer än 18 månader.
Någon stor användning tror han dock inte att det kommer att bli. I USA kostar en behandlingsomgång på 18 månader motsvarande 100 000 kronor.
? De som står för läkemedelsnotan hoppas nog att det ska bli en marginell behandling, säger han.


Inverkar på behandlingen
Beroende på behandlingens höga kostnad och behovet av dagliga injektioner används parathormon i USA primärt för patienter med svår osteoporos. För tidigare obehandlade patienter visar de nya studierna att parathormon inte ska kombineras med alendronat eller andra bisfosfonater och troligen inte heller med andra antiresorptiva medel. Problemet är att många patienter med svår osteoporos redan får bisfosfonat, skriver Sundeep Khosia i kommentaren till studierna i NEJM.
Teoretiskt bör dessa patienter göra uppehåll under en viss tid för att benomsättningen ska återgå till värden som närmar sig det normala. Det kan emellertid ta något år. Trots att ett sådant uppehåll i behandlingen troligen kan göras utan större risk kan det skapa oro hos läkare och patienter, menar han.
Sundeep Khosia föreslår därför en kompromiss som innebär att patienten slutar med bisfosfonatterapi när man börjar med parathormon. Han understryker dock att modellen först måste prövas. Vissa data, som ännu inte är testade, tyder också på att det kan vara motiverat att övergå till bisfosfonat efter två års behandling med parathormon. Principen är att bisfosfonaten skulle hjälpa till att bevara den uppbyggnad av benvävnad som uppnåtts med parathormon.


Med injektionspenna
Parathormon har funnits på marknaden i USA sedan början av året. EU-godkännandet för teriparatid (Forsteo), som kom i somras, innebär att det bara får skrivas ut på sjukhus och av specialistläkare inom geriatrik, reumatologi och endokrinologi. Indikationen är behandling av manifest osteoporos hos postmenopausala kvinnor. Det administreras med injektionspenna.
Informationsdirektören vid Lilly, John Ahlmarks, kommentar till de nya studierna är att avsikten med teriparatid inte är att det ska användas i kombination med andra läkemedel. Det har så pass kraftfull verkan under de ett och ett halvt år som behandlingen pågår att det räcker.
?Vi hoppas kunna lansera Forsteo under hösten, säger han.n