Aldrig förr har Socialstyrelsen fått in så många svar på förslag till behandlingsrekommendationer som de om hur depression ska behandlas. Såväl delar av psykiatrikåren, som industri och den psykodynamiskt orienterade professionen är upprörda över att Socialstyrelsen så tydligt prioriterar kognitiv beteendeterapi, KBT. Det preliminära förslaget bör till exempel enligt institutionen för klinisk neurovetenskap vid KI underkännas och enligt Sveriges psykiatriska förening innehåller det »så många tveksamheter att Socialstyrelsens legitimitet att uttala sig om psykiatrisk behandling har skadats«. Men vad beror upprördheten på?
När läkemedelsföretagen mot slutet av 1900-talet skulle introducera de antidepressiva läkemedlen i Sverige sökte man en terapiform som var mindre läkemedelskritisk än den dominerande psykodynamiska terapin och fann kognitiv beteendeterapi, KBT.
I sin bok Pillret, om de antidepressiva medicinernas historia som kom ut förra året, berättar journalisten Ingrid Carlberg hur företagen inför lanseringen av sina nya antidepressiva mediciner i Sverige både sponsrade studier i kognitiv beteendeterapi och förordade KBT som en kompletterande behandlingsmetod. Pfizer erbjöd till exempel kognitiv beteendeterapi gratis på nätet till patienter som kunde uppge varunumret på sin Zoloftförpackning.
Med tanke på att det fanns något hundratal utbildade KBT-terapeuter kunde man kosta på sig att förorda en kombination, antalet terapeuter var ändå för litet för att utgöra ett hot mot medicinernas marknadsandel, konstaterar Ingrid Carlberg.
Och idag är primärvårdens standardbehandling vid diagnosticerad depression och ångest psykofarmaka. Minst 80 procent får den behandlingen medan uppskattningsvis högst 15 procent får någon form av specifik psykoterapi. Det anser Socialstyrelsen är en felprioritering.
I förslaget till nationella riktlinjer vid behandling av depression och ångestsyndrom som kom i våras är KBT den behandling som bör ges prioritet vid nästan alla former av depression eller ångesttillstånd. En ganska radikal förändring alltså jämfört med idag.
Det kan tyckas som att läkemedelsindustrin fött upp en gökunge nu beredd att putta de andra behandlingarna ur boet. Det som farmakologiskt inriktade psykiater såg som ett komplement ses nu som en egen behandlingsform, bra nog att stå på egna ben.
Att kritiken blivit så massiv är något som i viss mån förvånat Sten Thelander, psykiater och projektsamordnare för SBU-rapporten om behandling av depressionssjukdomar som publicerades 2004.
– För mig är det lite gåtfullt att de som är farmakologiskt orienterade poppar upp nu och hävdar att det inte alls är så bra med kognitiv eller andra typer av terapi. Sedan vi slutförde rapporten har det kommit fler studier som visar minst lika god effekt av strukturerad korttidsterapi som av antidepressiva vid lindriga och måttliga depressioner.
Men en skillnad mellan SBU:s systematiska litteraturöversikter och Socialstyrelsens riktlinjer är att medan SBU nöjer sig med att ta fram evidens är riktlinjer till för att tala om hur sjukvården ska prioritera. Nu blir det så att säga skarpt läge.
– Det gör kanske att det blir en mer ideologisk fråga och att en del gamla stridsyxor grävs upp. Redan under arbetet med SBU-rapporten fanns förstås de som menade att dokumentationen för psykoterapibehandling inte är densamma som för läkemedelsbehandling, minns överläkaren Björn Mårtensson som deltagit i framtagandet av både SBU:s litteraturöversikt och de nationella riktlinjerna.
SBU:s slutsats var att det fanns vetenskapligt stöd för att de antidepressiva läkemedlen hade dokumenterad effekt och att bland psykoterapier var kognitiv beteendeterapi den med bevisad effekt i flest studier.
Att det är första gången som riktlinjer tas fram för den psykiatriska professionen kan också vara en förklaring till det höga tonläget. Det menar i alla fall Kristina Eklund som är kvalitetsansvarig på Socialstyrelsen för framtagande av riktlinjer.
– När det gäller den somatiska vården har vi en lång tradition med riktlinjer, vilket vi inte har för psykiatrin.
Man har med andra ord inte behövt komma överens förrän nu.
När man ska värdera metoder mot varandra är man beroende av vilket vetenskapligt underlag som finns och när det gäller psykiatrin menar Kristina Eklund att det generellt är sämre än för till exempel hjärtsjukvården.
Den osäkerheten bäddar för att man gör och tycker olika. Det finns helt enkelt utrymme att tro på vad man tycker är bra.
Psykiatrikern Hans Ågren, en av kritikerna mot den tydliga upprioriteringen av KBT jämfört med läkemedel, uttrycker motsatt uppfattning:
– När det gäller att presentera vad som vetenskapligt kan sägas vara bra för patienten har vi flera saker att lägga på bordet än vad andra specialiteter har.
Från prioriteringsgruppens sida är också en förklaring till kritiken att professionen missuppfattat hur nationella riktlinjer ska användas:
– Riktlinjerna är inte ett vårdprogram de säger alltså inget om hur läkaren ska behandla en patient, säger Gunilla Nyrén som är projektledare för just de här riktlinjerna.
Syftet med dem är att fungera som stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna ska fördelas inom hälso- och sjukvården och riktar sig främst till verksamhetschefer och den politiska ledningen. Det är också främst rekommendationer för den första linjens vård, där 70-80 procent av alla depressionsbehandlingar sker. Inte för specialistpsykiatrin.
I dagsläget konstaterar prioriteringsgruppen är bristen på psykologisk behandling uppenbar och något som landstingen måste kunna erbjuda i tillräcklig omfattning.
Hans Ågren menar att även om det är syftet kommer riktlinjerna som de nu formulerats att uppfattas som att KBT har företräde.
– Det är en logisk groda som kan få allvarliga konsekvenser. Istället kan man bara säga att vi har två effektiva behandlingar.
Hans Ågren tycker inte att det idag finns någon skiljelinje mellan farmako- eller psykoterapi.
– Nja, vi har egentligen inga skilda åsikter om det längre. Är man läkare inom psykiatrin vet man att olika psykoterapier har en stor roll att fylla.
– Inte minst som komplement till annan behandling.
Vilket tycks vara en springande punkt. Socialstyrelsens prioriteringsgrupp ser inte längre KBT som ett komplement.
Just nu svettas prioriteringsgruppen med att få ihop de slutliga riktlinjerna. De 500 sidorna synpunkter stöts, blöts och värderas, liksom studier som nyligen publicerats.
I början av nästa år ska man ha rott projektet i land.
