Septembermötet i CHMP var Tomas Salmonsons sista som ordförande för kommittén. Kollegorna hade laddat upp med pappersnäsdukar i mängd och avskedet var känslosamt.
– Det var jättejobbigt. Säkert för kompisarna, men värst för mig som ju lämnar arbetet, säger Tomas Salmonson, drygt två veckor efter att han lämnat sin ordförandepost.
Nu är han hemma i Sverige igen efter totalt 18 års arbete i den europeiska läkemedelsmyndigheten vetenskapliga kommitté – först sju år som delegat, sedan fem år som vice ordförande och därefter den maximala tiden på två gånger tre år som ordförande.
Vad ska du göra nu?
– Jag vet faktiskt inte och jag har medvetet duckat för den frågan. Jag har fortfarande kvar min anställning på Läkemedelsverket där jag varit anställd sedan 1986, och har en dialog med dem. Sedan flyttar ju EMA och det finns säkert många möjligheter där om jag skulle vilja. Plus privata alternativ förstås. Jag är 57 år och i den åldern att om jag ska ta ett steg till i karriären är det nu jag ska göra det.
EMA:s chef Guido Rasi slutar om två år. Siktar du på att ta över efter honom?
– Jag har fått frågan och vissa på EMA har till och med sagt att de tycker att det vore bra, men ärligt talat är jag inte intresserad. Inte just nu i alla fall. Jag har alltid jobbat med konkreta frågor och det som har gjort arbetet i CHMP så roligt har varit att försöka skrapa fram det som är viktigt för våra beslut och att leda kommitténs arbete och diskussioner i sakfrågan. Att leda en stor myndighet med 800 personer och ha personalansvar och svara mot Bryssel och så vidare tror jag inte är min grej.
Skulle du alltså tacka nej på en direkt förfrågan om att leda EMA?
– Nej, jag skulle fundera ett varv till. Men det är ingenting jag känner mig lockad att söka till nu. Fast man ska aldrig säga aldrig.
EMA:s flytt från London till Amsterdam är dock något som oroar Tomas Salmonson. Som Läkemedelsvärlden tidigare rapporterat har den bland annat resulterat i att myndigheten behövt dra ner på sitt arbete och fokusera resurserna på kärnverksamheten.
– Personalen som är kvar flyttar i omgångar beroende på när barnen ska börja eller sluta skolan, och väl på plats ska EMA först flytta in i en temporär byggnad innan de färdiga lokalerna står färdiga. Det kommer att ta flera år innan verksamheten går för fullt igen och jag är rädd för att EMA under den tiden kommer att minska i betydelse relativt till andra ledande regulatoriska myndigheter och i sin relation till HTA-myndigheter runt om i Europa.
Under de 18 år som Tomas Salmonson har suttit i CHMP har läkemedelsforskningen gått starkt framåt. Utvecklingen har inneburit ett helt nytt synsätt på exempelvis cancer och med det nya och mer målinriktade behandlingar – ofta med goda behandlingsresultat. Men utvecklingen har också utmanat hälso- och sjukvårdssystemens budgetar då dessa läkemedel ofta kommer med en hög prislapp, vilket gett de regulatoriska myndigheterna en delvis ny roll.
– Från början skapades myndigheterna i mångt och mycket för att säga nej till läkemedel i ljuset av talidomid-skandalen. Men under de senaste 15 åren har det vuxit fram ett mycket större fokus på att möjliggöra läkemedelsutveckling. Det har varit en känslosam diskussion eftersom det finns de som inte tycker att samma människor som ger råd till företagen om hur de ska lägga upp sina studier sedan ska värdera läkemedlen. Men jag har svårt att förstå den diskussionen.
Varför då?
– Jag anser att vi regulatorer arbetar på uppdrag av allmänheten. Visserligen pytsar industrin in massor med pengar i sin läkemedelsutveckling, men sjukvården pytsar in något ännu mer värdefullt – patienter. Där måste vi se till att de patienter som går in i de kliniska prövningarna inte bara gör det på ett så säkert sätt som möjligt, utan också att vi faktiskt kan utvärdera studierna så bra som möjligt. Studierna måste helt enkelt besvara rätt frågor.
En annan stor förändring som Tomas Salmonson framhåller kopplar till priset på läkemedel och hur de subventioneras. Tidigare blev ett läkemedel som godkänts för en bred indikation oftast också rabatterat på densamma, men i dag ställs större krav på att de regulatoriska myndigheterna också motiverar varför ett läkemedel ska användas utöver nytta/risk-bedömningen, säger Salmonson.
– Hade vi haft oändligt mycket pengar i samhället hade det inte varit något problem, men så är det som bekant inte. Därför rabatteras ibland läkemedel bara för vissa patienter, som täcks av indikationen. För de regulatoriska myndigheternas trovärdighets skull måste vi vara en del i den diskussionen. Vi kan inte lämna till någon annan att ensamt fatta de svåra besluten. Det betyder inte att vi ska väga in kostnader i vår nytta/risk-värdering, men i vår publika rapport ska vi diskutera resultaten i relevanta subgrupper av patienter där värdet av det nya läkemedlet relativt sett är större. Här har vi kommit en bra bit på väg, men vi är inte i mål.
Ytterligare ett område som medfört utmaningar är behandlingar av väldigt ovanliga sjukdomar. Ur ett regulatorisk perspektiv har det inneburit att läkemedelsstudierna många gånger varit små och utan jämförande placeboarm. Men bristen på stora randomiserade och placebokontrollerade studier är något vi kommer att se mer av i framtiden, menar Tomas Salmonson.
Förutom väldigt ovanliga sjukdomar nämner han framtida läkemedel mot alzheimer som ett exempel, där det på grund av sjukdomens långsamma förlopp inte är möjligt att genomföra den typen av randomiserade studier.
– De skulle behöva pågå under väldigt lång tid, och här måste vi bli bättre på att använda kunskap som genereras i klinisk användning eller finns i registerdata.
Under Tomas Salmonsons sex år som ordförande för CHMP har kommittén lämnat mellan 500 och 600 rekommenderade godkännanden. På frågan om vilka enskilda läkemedel som varit speciellt omvälvande att utvärdera vill Tomas Salmonson inte rangordna några, men nämner CTLA-4-hämmaren Yervoy (ipilimimab) mot malignt melanom.
– Det var jättehäftigt farmakologiskt sett. Sedan är det ju rätt toxiskt, men det var ett läkemedel i rätt riktning. Och nu ser vi hur den efterföljande utvecklingen av PD1-hämmare ökar kraftigt. Först kom Opdivo och Keytruda, och nu finns det hur många studier som helst inom det området och det är fascinerande. Hela onkologisidan är superspännande. Jag är även imponerad av vissa läkemedel inom psoriasisområdet där vi ser väldigt bra behandlingseffekt hos patienterna.
Inom CNS-området har det däremot gått trögare, konstaterar Tomas Salmonson.
– Det är kul att se de nya produkterna mot migrän (CGRP-hämmare, reds. anm.), men om man tittar på hur mycket som har plöjts ner i alzheimer utan att det har gett någonting kan man konstatera att trots all forskning är det en sjukdom som fortsätter att gäcka oss.
Ett annat genombrott som är svårt att undgå att nämna är de nya antivirala hepatit C-läkemedlen som nådde marknaden 2014 och som för de allra flesta innebär en bot från sjukdomen.
– Denna stora forskningsframgång identifierade dock två andra problem; de ekonomiska utmaningar som även nya kostnadseffektiva läkemedel kan utgöra och bristen på tidig planering av hur viktiga läkemedel introduceras och följs upp i vården.
Vad är nästa stora revolutionerande genombrott vi kommer att få se?
– Det vågar jag inte spekulera i, även om många pratar om “genom editing” som nästa steg. Men oavsett vad det blir ser vi att det vi tidigare kallat en sjukdom fragmenteras i flera och vi kommer få allt mer av skräddarsydda och individanpassade behandlingar. Det ställer krav på oss regulatorer när det gäller en rad saker som vi måste göra bättre för att vara relevanta i framtiden.
Som vad?
– Vi måste som sagt utveckla metodologin och hanteringen av situationer när vi inte kan göra randomiserade kliniska prövningar. Vi behöver också bli bättre på att utveckla och använda livskvalitet-data. De data som som i dag mäter livskvalitet lider av stora metodologiska brister, vilket gör att vi fäster relativt liten vikt vid dem. Å andra sidan har de ofta tyngd i den hälsoekonomiska bedömningen som HTA-myndigheterna gör. Det här gapet behöver vi krympa genom att få fram data av bättre kvalitet och genom att vara tydligare med vilka brister som finns.
Många förknippar sannolikt Tomas Salmonsons arbete i CHMP med Prime – ett program för att underlätta framtagandet av nya läkemedel inom områden med särskilt stora behov, som Tomas Salmonson varit drivande i att utveckla.
Företag med en passande läkemedelskandidat kan ansöka om att komma med i programmet som bland annat innebär utökad rådgivning och snabbare utvärdering av de regulatoriska myndigheterna, liksom tidig dialog med hälso- och sjukvården och betalare.
Själv anser dock Tomas Salmonson att hans största bidrag är hur han har lett CHMP:s arbete.
– Jag har lyckats bra med att få kommittén att fokusera på de frågor vi ska diskutera vid det aktuella tillfället och som driver beslut. Jag har också gjort det i en anda som jag tror att folk har uppfattat som väldigt ärlig och där man har kunnat vara tydlig med vad man tycker utan att för den skull skapa en dålig stämning.
Men vid tillträdet som ordförande för sex år sedan var självförtroendet inte lika stort.
– När jag blev vald till ordförande såg jag faktiskt fram emot datumet då jag skulle sluta. Att vara ordförande för CHMP är en väldigt utsatt position som jag inte visste om jag skulle klara av, eller ifall jag skulle bli omvald efter tre år. Men om jag kom fram till slutdatumet visste jag att jag hade klarat det.
Är det något du misslyckats med under din tid som ordförande?
– Något vi absolut inte har lyckats med är frågan om receptfrihet. Det finns en uppfattning om att det är en nationell angelägenhet, men det stämmer inte. De flesta substanser som i framtiden kan bli föremål för en switch är godkända centralt av EMA och EU-kommissionen och då ligger beslutet om en switch också på central nivå. Men hela OTC-frågan har varit svår för CHMP att ta i och jag hoppas verkligen att kommittén vågar fatta beslut om fler receptfria läkemedel i framtiden.
Ett annat område där Tomas Salmonson hade hoppats att utvecklingen skulle ha hunnit längre är patientmedverkan i myndighetens arbete. Nog har det hänt en hel del, bland annat har säkerhetskommittén PRAC haft två ”hearings” öppna för allmänheten, och CHMP har alltid patientrepresentanter med vid exempelvis expertkonsultationer vid värdering av läkemedel inför ett godkännande.
– Men på sikt tror jag att det enda rätta är att ha helt öppna CHMP-debatter som vem som helst kan ta del av via webcasting eller liknande. Förutom att få direktinformation är det ett sätt för utomstående att granska arbetet – diskuterar de på CHMP rätt? Är de tillräckligt kompetenta? Det är fortfarande långt dit, men jag tror att det är den enda vägen.
Nu har ju datumet kommit då du har slutat. Var det en lättnad, med tanke på det du sade innan om att längta till slutdatumet?
– Nej, så kändes det inte. Det har varit ett väldigt roligt jobb och en verklig förmån att få utvärdera framför allt nya läkemedel. Men även om det var känslosamt att sluta har jag också känt att det vore kul att pröva något nytt. Nu har jag en massa inbokade möten och resor med uppföljningar, och så har jag som sagt en pågående diskussion med bland andra Läkemedelsverket om framtiden. Sedan ska jag åka på semester – i tre veckor – och fundera på vad jag ska göra.
