För några år sedan kunde Kjell Olmarker på avdelningen för ortopedi vid Göteborgs universitet visa att det finns något i kroppsegen diskvävnad som skadar nervrötter. I experimentella modeller har han mer eller mindre kunnat blockera de skadliga effekterna av diskvävnaden med steroider, anti-inflammatoriska preparat och immunosupressorer. Aktuella studier har visat att det krävs både diskvävnad och mekaniskt tryck på nervrot för att producera ischiassmärta.
? Min förhoppning är att man skall kunna angripa irritationsmomentet vid diskbråck och slå ut det tidigt farmakologiskt, säger Kjell Olmarker. Vi kommer snart att starta några kliniska pilotstudier i Japan med metylprednisolon.
Inte hela sanningen
Idag är kirurgiskt avlägsnande av diskbråcket en standardbehandling med relativt goda resultat. De flesta diskbråck går dock över av sig själva efter cirka tre månader. Tidigare trodde man att ischiassmärta berodde på det tryck som uppstod när diskvävnaden pressas ut och påverkar den närliggande nervroten.
Men det finns ett stort antal patienter där man har klassiska tecken på ischias med nervpåverkan utan att ha diskbråck. Det finns också många personer som går omkring med diskbråck utan att märka det. Att ischias endast skulle bero på tryck på nerver verkar därför inte vara hela sanningen. Under den senaste tioårsperioden har Kjell Olmarkers grupp systematiskt analyserat nervernas roll för uppkomst av symtom vid diskbråck och ischias. Först studerade de olika trycknivåers inverkan på nervrötter i speciellt utvecklade modeller på gris. Sedan började de fundera på om det finns något i diskvävnaden som utlöser irritationen. Hypotesen var att endast degenererad diskvävnad kunde vara irriterande. Men de fann att även frisk normal diskvävnad innehöll något som skadade nerverna så att de inte fortledde impulser som de skulle. Man kunde se att diskvävnaden gav mikroskopiska skador i nervrötter, både strukturellt och funktionellt. 1993 när studierna gjordes var detta en banbrytande upptäckt som gjorde att Kjell Olmarker belönades med priset Volvo Awards in Low Back Pain research, ?ryggforskningens Nobel-pris?.
Den fortsatta forskningen har helt inriktats på att försöka förstå via vilka mekanismer som diskvävnaden skadar nervvävnad och vilka substanser från diskvävnaden som är inblandade. Man har sett att lokal applicering av diskvävnad sätter igång en ökning av kärlpermeabiliteten inne i nervrotens kärl vilket leder till ett ödem. Detta leder troligen till en tryckökning som ger ett försämrat blodflöde i nervroten. Det är denna minskade transport av näringsämnen till nervvävnaden som i kombination med en anhopning av nedbrytningsprodukter orsakar nervskada.
Cytokin eller antigen orsaken
Kjell Olmarker är nu på god väg att ta reda på vilken eller vilka substanser i diskvävnaden som sätter igång dessa förlopp och han arbetar efter två teorier. Det ena är att det finns någon form av cytokin i diskcellerna som startar processen. Det andra är att det skulle vara en sorts antigen-reaktion som beror på att dessa celler från diskvävnaden inte känns igen av kroppen som egna. Det skulle leda till en autoimmun reaktion och sekundärt skulle kriget mellan kroppens eget immunförsvar och dessa celler påverka nerverna.
? I experimentella modeller har vi mer eller mindre kunnat blockera de skadliga effekterna av diskvävnaden med steroider, anti-inflammatoriska preparat och immunosupressorer, säger Kjell Olmarker. För att få effekt gäller det att sätta in en kraftig dos tidigt och de bästa effekterna har vi fått med metylprednisolon. När det gavs inom 24 timmar efter ett experimentellt diskbråck lagts på kunde vi blockera de skadliga effekterna helt. När det gavs efter 48 timmar blev effekten delvis blockerad.
Man vet fortfarande inte om effekten beror på den antiinflammatoriska effekten av metylprednisolon eller någon annan effekt. Men studier av andra forskare har stött den inflammatoriska teorin.
? Av de läkemedel vi har prövat har även cyclosporin A visat effekt medan NSAID och lidokain har gett en mindre effekt, säger Kjell Olmarker.
Koppling till kliniska problem
? Dessa experimentella effekter kan förklara den ena delen av ischias, att man får funktionsstörningar i nerver och muskler, men det förklarar inte kopplingen till smärta, säger han. I ryggmärg och hjärna finns också mekanismer som kan förstärka smärtupplevelserna och på så sätt orsaka en kronisk smärt-situation. Det gör att det är viktigt att behandla så fort som möjligt.
Det är av naturliga skäl svårt att använda djurmodeller för att mäta smärta. Men man kan exempelvis titta på djurens beteende, man kan mäta förekomst av smärttransmittorer i nervfibrer och man kan studera impulstrafiken i nerverna. Kjell Olmarker har för att studera sambandet till smärta använt en råttmodell där man har framkallat experimentella diskbråck. Han fann att råttan inte verkar få ont om man enbart utsätter nerven för diskvävnad och inte heller om man enbart utsätter nerven för tryck. Men om man trycker till en nerv som också är utsatt för diskvävnad så verkar råttan få ont.
? Det tyder på att man borde kunna behandla diskbråck på två olika sätt, säger Kjell Olmarker. Man kan dels göra som idag att man tar bort diskbråcket och eftersom det inte är något som klämmer blir man bättre även om nerven fortfarande är öm. Det verkar som om ämnet från disken fortsätter att utsöndras under cirka en månad efter operation. Den andra möjligheten är att blockera irritationen och bry sig mindre om den mekaniska delen.
´
Kliniska försök
En av svårigheterna är att behandlingen måste sättas in snabbt efter de första symtomen för att få effekt. I djurstudier sätts behandlingen in redan inom några timmar eller dagar efter ett experimentellt diskbråck lagts på. Men ortopederna ser i allmänhet inte patienten förrän efter tre månader och då är det troligen för sent.
Kjell Olmarker kommer snart att starta några pilotstudier i Japan där man har en annan tradition när det gäller ryggsmärtor. Där går man direkt till det stora universitetssjukhuset när man får ont i ryggen och läkaren ser patienten redan dag ett eller två efter de första tecknen på ischias. Den behandling han kommer att pröva är att redan första dagen ge patienten en stor dos metylprednisolon intravenöst.
? Det är min förhoppning att man i framtiden i många fall undviker att operera diskbråck, säger han. Om vi får en bra farmakologisk metod måste vi informera allmänheten om att man skall gå till doktorn så fort man får tecken på ischias. Eventuellt kan man ha läkemedlet hemma för att kunna ta det direkt när man får ont, på samma sätt som man idag har krupp-läkemedel hemma i beredskap.
Kjell Olmarker och medarbetare bedriver nu ett intensivt samarbete med ett flertal olika institutioner inom fakulteten samt med utländska institutioner i Norge, Finland, USA och Japan.