Intensiv behandling av typ 2-diabetes lönar sig

Risken för hjärtkärlsjukdom är mer än dubbelt så stor hos personer med diabetes jämfört med normalpopulationen. Att en intensifierad behandling kan minska den risken väsentligt bekräftas av en dansk studie, Steno 2, som nyligen publicerades i New England Journal of Medicine (2003;348:383-393).
För de diabetiker som fick intensiv behandling minskade den absoluta risken med 20 procent och den relativa risken med 50 procent att drabbas av någon kardiovaskulär händelse.

Färre komplikationer
Forskarna randomiserade 160 patienter med typ 2-diabetes till att antingen få konventionell vård eller intensiv behandling. Patienterna i intensivgruppen behandlades med en stegvis introduktion av livsstilsförändringar och läkemedelsterapi för höga blodfetter, högt blodtryck, högt blodsocker och mikroalbuminuri. Alla patienter i intensivgruppen fick också aspirin och vitaminsupplement liksom ACE-hämmare oavsett blodtryck för att hindra fortskridandet av njursjukdom. Efter år 2000 fick båda grupperna ACE-hämmare eftersom man ändrade behandlingsrekommendationerna i Danmark.
Efter en uppföljningstid på 7,8 år hade en eller flera kardiovaskulära händelser förekommit hos 44 procent av patienterna i gruppen som fick konventionell terapi mot bara 24 procent i intensivgruppen. Dessutom hade de intensivbehandlade väsentligt färre diabeteskomplikationer i njurar och ögonbotten.

Övertygande bevis
Studien utgör det bästa beviset hittills på nyttan av en intensifierad behandling mot flera riskfaktorer jämfört med en konventionell behandling, skriver diabetesläkaren Caren Solomon i en kommentar i samma nummer av tidskriften (s 457-459).
Beroende på upplägget av studien kan man inte säga vilken intervention eller kombination som svarade för fördelarna. I tidigare studier är det väl underbyggt att aggressiv behandling av lipidnivåer och blodtryck är motiverat liksom användning av aspirin för diabetiker med kardiovaskulära riskfaktorer. Stora kliniska studier har visat att statiner minskar risken för kardiovaskulära händelser med 25 procent, aspirin med 15 procent och blodtrycksreduktion med 50 procent.

Alltid ACE-hämmare
Men finns det bevis för de andra förebyggande åtgärderna i den aktuella studien, undrar Caren Solomon. Forskarna i Steno 2 undersökte inte effekten av ACE-hämmare på kardiovaskulär risk eftersom dessa medel skrevs ut i båda grupperna. I en annan studie (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) minskade behandling med ACE-hämmare antalet kardiovaskulära händelser med en fjärdedel hos patienter med diabetes och minst en ytterligare kardiovaskulär riskfaktor oavsett om de hade mikroalbuminuri. Det tyder på att ACE-hämmare bör övervägas för högriskpatienter med diabetes även om de inte har högt blodtryck och mikroalbuminuri, skriver hon.
Andra studier, som UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), har visat att glukoskontroll enbart ger liten minskning i kardiovaskulär risk. Trots intensiv glukoskontroll med insulin eller en sulfonureid reducerades inte risken för hjärtinfarkt signifikant och risken för stroke inte alls jämfört med konventionell terapi.
En möjlig slutsats är att påverkan på associerade riskfaktorer innebär mer skydd för hjärtat än bra kontroll av glukosnivåer, hävdar Caren Solomon. Hur som helst är god glykemisk kontroll berättigad för att reducera risken för nefropati, retinopati och neuropati.

Livsstilsförändringar viktig del
I den danska studien var målet med dietförändringar att fettet skulle begränsas till mindre än 30 procent av det dagliga energiintaget och att mättat fett bara skulle vara 10 procent.
Allt mer tyder på att det är bra att ersätta mättat fett med omättat fett liksom att göra andra förändringar som att äta mer fullkornsbröd, frukt, grönsaker och att reducera intaget av bearbetade kolhydrater än att reducera fettet totalt, kommenterar Caren Solomon.
Personerna fick också rådet att motionera minst 30 minuter tre till fem gånger i veckan och erbjöds hjälp att sluta röka.

Inte optimalt
Trots att patienterna i intensivgruppen troligen är mer motiverade än en genomsnittspatient, var det mindre än hälften som nådde de målnivåer som var uppsatta för blodtryck och mindre än en femtedel för glykolyserat hemoglobin.
Det visar att det går att få ännu bättre resultat. Utmaningen i framtiden är att alla patienter ska nå uppställda mål och behandlingsrekommendationer, är de danska forskarnas slutsats.

Bekräftar svenska riktlinjer
?Resultaten stämmer väl med vår kliniska erfarenhet och det är utmärkt att det dokumenteras vetenskapligt i en så ansedd tidskrift som NEJM, säger Åke Sjöholm, överläkare vid Medicinkliniken på Södersjukhuset i Stockholm som har Sveriges största diabetesmottagning.
Resultaten stämmer väl med vad som visades i den brittiska UKPDS-studien i slutet på 90-talet, att det inte räcker med att behandla blodsockernivån för att förhindra komplikationer utan även andra riskfaktorer som blodtryck, rökning, blodfetter med mera, menar han.
? Denna kunskap är väl spridd bland diabetologer, men precis som författarna själva konkluderar, ligger den stora utmaningen att sprida denna viktiga kunskap till primärvården som handlägger majoriteten av patienter med typ 2-diabetes, säger han.