Inflammatorisk tarmsjukdom på uppgång

Andelen svenskar som får någon av de inflammatoriska tarmsjukdomarna ulcerös kolit eller Crohns sjukdom har ökat kraftigt de senaste 25 åren. Idag är minst 50000 drabbade men ökningen fortsätter eftersom framför allt unga människor insjuknar.
? Jag började jobba med IBD 1979 och sedan dess har antalet patienter femdubblats, säger Robert Löfberg, verksamhetschef för IBD-enheten på Sophiahemmet.
Vad detta beror på finns det ingen som vet men enligt Robert Löfberg är det lätt att misstänka att orsaken finns att hämta i det vi stoppar i oss. Grunden till det antagandet finns bland annat i epidemiologiska studier från Japan och Singapore där en explosion i antalet insjuknade har skett.
? För 20 år sedan var Crohns sjukdom en raritet i Japan och nu har de närmare 100 000 patienter! Det verkar troligt att det handlar om spridandet av västerlandets matkultur. I Japan sammanfaller tidpunkten för när de började ändra sin kost med när de började få fler sjuka.
Men han tror inte att problemet är så lätt att det bara är att skylla på skräp- och snabbmaten. Han menar att denna mat lika väl kan vara en markör för någonting annat. Kanske missar vi att få i oss någonting som vi tidigare tillförde kroppen därför att vi har ändrat matvanor. Dessutom är förmodligen någon mikroorganism inblandad. Hela två kilo bakterier lever naturligt i tarmen och det skulle kunna vara någon av dessa som ställer till det för vissa patienter med nedsatt förmåga att klara av dem.
? Det skulle kunna ha med artificiella fetter att göra. När alla lättprodukter kom började också antalet tarmsjuka att öka. Vanliga snälla tarmbakterier kanske inte är så snälla i kombination med viss föda hos vissa personer.

Biologiska läkemedel på gång
Samtidigt som sjukdomarna blir vanligare har de också enligt Robert Löfberg fått ett mildare förlopp. Andelen patienter som opereras någon gång under sin livstid och där hela eller delar av tarmen tas bort har sedan mitten på femtiotalet varit omkring 30 procent för kolitpatienterna och runt 70 procent för patienter med Crohn.
? Men jag tror att antalet opererade har gått ner de senaste åren. Fler står nu på effektiv underhållsbehandling och kan därför undvika operation. Men det är också någonting i sjukdomsförloppet som har förändrats till det mildare.
Sjuttio procent av patienterna som får kortison vid akuta skov förbättras. Sulfasalazin (sulfapyridin och 5-ASA) eller enbart 5-ASA har haft stort genomslag i IBD-terapin framför allt som återfallsprofylax vid ulcerös kolit. En liten patientgrupp och relativt väl fungerande läkemedel har medfört att det inte har hänt särskilt mycket på läkemedelsområdet under lång tid. Men nu står flera nya biologiska läkemedel att vänta. I spåret av TNF-alfa-hämmaren infliximab (Remicade) kommer nya antikroppar som är mer humaniserade, kan ges subkutant och som riktar sig mot andra mål. För trots att infliximab har inneburit ett genombrott inom IBD-vården finns det ändå smolk i glädjebägaren.
? Infliximab kom att bli en revolution för många tidigare svårt lidande Crohnpatienter. De har ofta kronisk trötthet och ledvärk och de kan ofta bli pigga på bara någon timme efter att ha fått infliximab. Själva grundsjukdomen lindras också även om effekten vanligtvis avklingar efter sex till åtta veckor. Men successivt bildar nästan alla patienter antikroppar mot läkemedlet och efter ett eller två år fungerar det allt sämre, förklarar Robert Löfberg.

En procent dör
Men det kanske allvarligaste problemet med infliximab är den ökade risken för infektioner. Det finns även misstankar om att TNF-alfa-hämmare kan öka risken för lymfom. I förhållande till det totala antalet behandlade är bekymret litet men de patienter som drabbas är riktigt illa ute. Omkring en procent av behandlade i studier dör. Och detta problem menar Robert Löfberg kommer sannolikt att bestå även med de nyare TNF-alfa-antikropparna som nu är i slutfasen av kliniska prövningar.
Crohnpatienter på Sophiahemmet har fått pröva antikroppar mot alfa-4-integriner i försöksverksamhet. Syftet med detta läkemedel är att hindra inflammatoriska vita blodceller i blodkärlen att nå vävnaden. Resultaten är enligt Robert Löfberg lovande och de biverkningar som TNF-alfa-hämmarna ger upphov till ser inte ut att finnas här. Flera andra antikroppar mot proinflammatoriska cytokiner är också under utveckling, till exempel mot IL-12 och IFN-g.
Från Japan kommer en finurlig filtrationsapparat som helt enkelt hjälper till att rena blodet från inflammatoriskt aktiva komponenter och som används i klinisk prövning i Sverige.
Från patientens ena arm leds blodet in i en cylindrisk behållare och vidare in i patientens andra arm. Behållaren är packad med cellulosakorn som bland annat drar åt sig aktiverade vita blodkroppar. Behandlingen upprepas en eller två gånger i veckan i fem veckor och bryter till synes en ond cirkel hos flera av patienterna.
Några av de patienter som fick denna så kallade aferesbehandling på Sophiahemmet 2001 mår fortfarande bra. Men behandlingen är dyr, prislappen för en serie blir omkring 100 000 kronor, vilket i och för sig ska ställas i ljuset av andra alternativ. Infliximab-behandling under ett år slutar på omkring 200 000 kronor medan också priset för mer konventionell behandling lätt springer iväg då det är frågan om kontinuerlig, ofta livslång terapi.

Som en pincett
Men den behandling som Robert Löfberg själv kanske tror mest på och som testas nu är de så kallade antisenseläkemedlen. Ett sådant kommer från ett svenskt utvecklingsbolag som emanerar från Karolinska institutet och som Robert Löfberg varit med och grundat. Antisenseläkemedel har funnits under många år men det har varit svårt att hitta ett sätt att använda dem som fungerar. Genom att blockera mRNA kan antisensetekniken användas för att hämma bildningen av till exempel transkriptionsfaktorn NFkB som är viktig för inflammationsprocessen.
? Det här blir mycket mer specifikt än konstgjorda antikroppar och generell terapi med aferes. Antisenseterapi är mer som att gå in med pincett. Ännu vet vi ju dock inte vad som sätter igång inflammationen. Vi letar fortfarande efter triggern till IBD.