För barn mellan fem och arton år är antalet vårddagar nu bara cirka fem procent av vad de var 1985. Det område där vi fortfarande har ett stort behov av något nytt är infektionsastma som drabbar de allra yngsta barnen. De får luftrörsvidgande medel, men inhalationssteroider har ofta inte lika god effekt för dem som för äldre barn och vuxna som brukar ha en allergisk komponent i sin astma, säger Göran Wennergren, professor i barnmedicin vid Göteborgs universitet och ordförande för Allergicentrum i Göteborg.
Den renodlade infektionsastman, som ibland kallas förkylnings- eller småbarnsastma, har inte någon allergisk komponent utan orsakas av virusinfektioner.
– Många barn som drabbas av infektionsastma växer ifrån den i två-treårsåldern men de har ett par jobbiga år dessförinnan, säger Göran Wennergren.
Antikroppar mot astma
Ungefär hälften av alla vuxna astmatiker har allergisk astma. Det senaste läkemedlet mot den allergiska formen av sjukdomen är omalizumab (Xolair) som nyligen godkändes i Sverige. Det är en monoklonal antikropp som genom att binda immunglobulinet IgE förebygger den inflammationskaskad som utöser den astmatiska reaktionen. Omalizumab är det enda anti-IgE medlet som är godkänt i Sverige, men substanser med liknande verkningssätt finns i pipeline.
Leif Bjermer, professor i lungmedicin och allergisjukdomar vid Lunds universitetet, tror att terapi som påverkar immunförsvaret kommer att bli vanligare.
– Det finns två behandlingstraditioner som står mot varandra. Den ena är att satsa enbart på inhalationsbehandling, vilket återspeglar ett något föråldrat sätt att se på sjukdomen. Då tänker man sig astma som en lokal inflammation i de nedre centrala luftvägarna fast vi vet att näsan och perifera delar av lungparenkymet är lika involverade.
– Studier har också visat att det är utomordentligt viktigt att behandla alla dessa delar samtidigt för att få optimal astmakontroll.
Bjermer anser därför att man bör rikta in sig mer på systemisk terapi än lokal.
Tekniken går framåt
– Idag finns inte så mycket systemisk behandling. Den behandling med anti-IgE som finns är mycket dyr och ges bara till de mest behövande, men tekniken går framåt.
Han drar en parallell till hur det var när insulinet kom. Det var så kostsamt att endast de allra sjukaste fick tillgång. Idag är det var mans läkemedel. På samma sätt kan det bli med immunmodulerande terapi mot astma.
Förutom att blockera IgE finns andra vägar att gå för att systemiskt förebygga sjukdomen.
– Jag tror att framtiden ligger i att påverka cytokinaktiviteten. Då kan man bryta den astmatiska processen på ett tidigt stadium, säger Göran Wennergren.
Framför allt är det interleukin fyra och fem som forskningen riktar in sig på. IL-4 styr IgE-syntesen och IL-5 påverkar den eosinofila granulocyten, en vit blodkropp som är betydelsefull i den astmatiska reaktionen.
De försök som gjorts med att påverka IL-5 har inte varit så framgångsrika som man hade hoppats, men både Göran Wennergren och Leif Bjermer tror ändå att det kommer att utvecklas preparat som riktar in sig på cytokiner.
Leif Bjermer säger att anti-IL-4 och anti-IL-5 förmodligen inte har så stora förutsättningar som singelsubstanser. Däremot skulle sådana läkemedel kunna bli framgångsrika i kombination med andra preparatgrupper. Men utveckling av kombinationer är inte okomplicerad.
– Ett företag arbetar efter en princip och ett annat efter en annan. Det är mycket svårare att dokumentera effekt när flera parter är inblandade.
Svårt att samarbeta
Bjermer säger att de företag som har de olika preparaten är obenägna att samarbeta. Han anser också att de europeiska myndigheternas regler för godkännande av läkemedel är anpassade efter en gammal syn på vad en astmamedicin är vilket försvårar att få kombinationer godkända.
Han berättar att djurförsök och försök på human lungvävnad tyder på att en kombination av antileukotriener, antihistaminer och receptorantagonister, som till exempel antitromboxan, skulle vara effektiv.
– I klinik har man prövat att kombinera en antihistamin och en antileukotrien och fått goda resultat. Nu finns det data på att ett tillägg av till exempel en tromboxanantagonist eller en prostaglandin-D2-antagonist skulle ge ännu bättre effekt. I vissa modeller har man lyckats med att helt släcka ut en allergisk reaktion.
Allergivaccin på väg
De läkemedel som finns idag lindrar symtomen effektivt, men de botar inte sjukdomen.
– Remissionsfrekvensen för astma är mellan 0,4 och 0,5 procent så de som fått sjukdomen har den för resten av livet. Ambitionen ska vara att patienterna blir av med sjukdomen helt.
Astma och allergi är tätt förknippade med varandra och risken för att utveckla astma är förhöjd för den som har allergi. Till exempel löper personer som lider av hösnuva trefaldig risk att utveckla astma.
Med hjälp av specifik immunterapi, även kallat hyposesibilisering eller allergivaccination, kan man förebygga att astma uppkommer hos en del patienter som lider av allergi. Principen är gammal och går ut på att utsätta allergikern för allergen i stigande doser tills man når en effektiv dos. På grund av allvarliga biverkningar, till och med dödsfall, hade behandlingen under en period dåligt rykte.
Idag finns bättre allergen och metoden används åter.
– Det är ett effektivt koncept, men det kräver kvalificerade mottagningar och kontinuitet. Patienten måste få sprutor med jämna mellanrum under till exempel en treårsperiod, säger Göran Wennergren.
Allergivaccin som administreras sublingualt är under utveckling. Dessa skulle kunna göra behandlingen smidigare.
Även orala vaccin
Leif Bjermer tror att allergivaccin som tas oralt kan vara till nytta för en del patienter, men säger att preparatens effekter först måste dokumenteras bättre.
– När det gäller sprutbehandling är det fastställt att man kan minska risken för astmautveckling hos barn. Det återstår att visa att man kan få samma effekt med sublingual terapi. Det finns också en del frågetecken kring lokala biverkningar.