Den mest effektiva metoden för behandling mot fetma, obesitas, är kirurgi som förminskar magsäcken hos patienten. Men på senare år har också flera läkemedel mot den kroniska sjukdomen utvecklats.
År 2008 godkändes orlistat i EU som det första läkemedlet mot fetma. Det verkar genom att minska upptaget av fett i tarmen.
De senaste decennierna har forskare också lyckats identifiera de molekylära mekanismerna som kontrollerar aptiten, vilket har gjort det möjligt att ta fram hungerdämpande läkemedel. Sedan några år tillbaka finns tre sådana godkända i EU; liraglutid, naltrexon/bupropion och semaglutid. Dessa fungerar genom att verka på receptorer i hjärnan som kontrollerar aptiten.
Men hur bra är läkemedlen mot fetma? Går det att uppnå en varaktig viktminskning med hjälp av dessa? Och kommer de någonsin att bli bättre än kirurgi?
Ökad risk för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar
Fetma är en av vår tids största hälsoutmaningar. Den kroniska sjukdomen försämrar livskvaliteten och ökar risken för andra allvarliga sjukdomar som till exempel diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Den ökar också risken för cancer i bland annat matstrupen, tjocktarmen och levern. I Sverige har cirka 1,3 miljoner vuxna och omkring 80 000 barn obesitas.
Den grundläggande behandlingen handlar om förändrade levnadsvanor med bra kost och motion. Men i de fall där detta inte räcker till är kirurgi som komplement den mest effektiva behandlingen. Den görs oftast med metoderna gastric bypass eller gastric sleeve som innebär att man förminskar magsäcken med syfte att minska födointaget hos patienten. Kirurgi har visat sig minska dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar med 30 procent och cancer med 23 procent. Operationerna kan dock ge komplikationer för patienterna.
Bara en procent får läkemedlen mot fetma
De senaste åren har även flera nya läkemedel mot fetma godkänts. Men trots att det har skett en svag ökning i antalet förskrivningar av dessa läkemedel de senaste åren var det endast en procent av patienterna i Sverige som under det första halvåret 2021 behandlades med läkemedel. Detta enligt Socialstyrelsen som nyligen har tagit fram nya riktlinjer för vård vid obesitas. Myndigheten framhåller att hälso- och sjukvården behöver satsa mer resurser på kunskapsbaserade behandlingar som bland annat läkemedel.
Detta är något som Joanna Uddén Hemmingsson, överläkare, ansvarig för Obesitascentrum vid Capio S:t Göran och ordförande i Svensk förening för obesitasforskning, håller med om.
– Fler personer med obesitas borde behandlas med läkemedel. De läkemedel som finns på marknaden i dag har i studier visat viktnedgång och goda hälsovinster för patienterna, säger hon.
Behandling med läkemedel mot fetma ska alltid ges i kombination med levnadsvanebehandling. Vanliga biverkningar av orlistat är bland annat huvudvärk, magont och fettrik eller oljig avföring. För liraglutid och naltrexon/bupropion är till exempel illamående, kräkningar, och huvudvärk vanliga biverkningar. Och för semaglutid, som i dag inte används mot fetma i Sverige, är vanliga biverkningar illamående eller diarréer.
Det finns inga direkta riktlinjer om hur länge en behandling med läkemedel ska pågå, men enligt Joanna Uddén Hemmingsson är det bra om behandlingen varar i minst ett år.
– Om biverkningar tolereras och patienten trivs med läkemedlet finns ju ingen orsak att sätta ut det. Tanken är ju att läkemedlet ska bli en hjälp för patienten att ändras till hälsosamma, hållbara levnadsvanor. Märker man efter utsättningsförsök att patienten börjar gå upp i vikt är det vettigt att sätta in läkemedel igen. Eftersom obesitas är en kronisk sjukdom är det inte alls konstigt att man går upp i vikt efter utsättning av läkemedel, säger hon.
Finns det några risker med att använda läkemedel under lång tid?
– Precis som läkemedel för alla andra kroniska sjukdomar som till exempel diabetes eller hypertoni finns inga livslånga eller väldigt långa studier på effekt efter många års behandling. Det får vara en klinisk bedömning med patientens behov i fokus.
Läkemedlen mot fetma som inte subventioneras
Av de totalt fyra EU-godkända läkemedlen mot fetma är det endast orlistat som rekommenderas i Socialstyrelsens nya riktlinjer. Detta beror på att det är det enda obesitas-läkemedlet som ingår i högkostnadsskyddet. Socialstyrelsen påpekar dock att det är önskvärt att fler läkemedel kan rekommenderas i riktlinjerna framöver.
I november 2019 beslutade Tandvårds- och läkemedelförmånsverket, TLV, att naltrexon/bupropion inte skulle subventioneras. Detta bland annat på grund av att det finns en osäkerhet i hur lång tid det tar innan patienten går upp i vikt igen efter avslutad behandling. Även att biverkningar som illamående, kräkningar, yrsel och huvudvärk är mycket vanliga vägdes in i beslutet.
Knappt ett år senare gjorde myndigheten samma bedömning om liraglutid, som också är ett godkänt diabetesläkemedel.
Behandling med naltrexon/bupropion eller liraglutid kostar mellan 1000 och 2500 kronor i månaden.
Joanna Uddén Hemmingsson anser att det är olyckligt att det inte finns något hungerdämpande läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet, och därmed inte heller i Socialstyrelsens rekommendationer.
– Socialstyrelsen tog bort prioriteringen av de hungerdämpande läkemedlen väldigt sent i processen, vilket jag tycker är orimligt då patienterna själva kan besluta om de vill betala för dem eller inte. Det största problemet och viktigaste symptomet vid obesitas är just hunger. Det är ofta hungern som gör att människor har svårt att ändra sina levnadsvanor. Kan man då få ett stöd med hjälp av hungerdämpande läkemedel ökar det patientens möjligheter att vidmakthålla viktnedgången.
– Det är naturligt att man går upp i vikt om man slutar ta läkemedlet. Men i den kliniska verkligheten krävs det kanske ett par års användning för att ändra levnadsvanor. Att bibehålla vikten är det som är det svåraste och läkemedel kan vara stöttningen som behövs för att patienten ska orka fortsätta, säger hon.
Semaglutid mot fetma inte lanserat i Sverige
Läkemedlet semaglutid, som också det är ett diabetesläkemedel, används inte mot fetma i Sverige då det det ännu inte har lanserats för det användningsområdet här. Av de läkemedel som är godkända är det dock detta läkemedel som i studier har visat allra bäst effekt. I en fas III-studie minskade detta läkemedel kroppsvikten hos personer med övervikt eller obesitas utan diabetes med 14,9 procent under 68 veckor. Detta kan jämföras med 2,4 procent i den grupp som hade fått placebo.
Övriga godkända läkemedel har visat en viktminskning på mellan 5 och 10 procent.
– Det räcker för att få signifikanta hälsovinster, säger Joanna Uddén Hemmingsson.
Det finns också flera läkemedel under utveckling. Bland annat har läkemedelskandidaten tirzepatid visat lovande resultat i en fas III-studie. Tirzepatid är också en läkemedelskandidat mot diabetes.
Men om läkemedel någonsin kommer att bli ett bättre alternativ än kirurgi får framtiden utvisa. Och om de är bättre än kirurgi kan Joanna Uddén Hemmingsson inte svara på.
– Det viktigaste är att det är en patientcentrerad vård. Kirurgi passar inte alla patienter, precis på samma sätt som läkemedel inte är lämpligt för alla. För vissa patienter kan också en kombination vara aktuellt. Jag tror på bra kombinationer såsom pulverdiet tillsammans med läkemedel eller läkemedel efter obesitasoperationer för dem som inte uppnått önskvärt mål.
