Trots att flera stora placebokontrollerade studier har dokumenterat att kolesterolsänkande behandling med statiner minskar risken för hjärtsjukdom har det varit oklart var det optimala gränsvärdet för kolesterolsänkning ligger. Det var utgångspunkten för de första jämförande studierna med olika intensiv statinbehandling.
I den största av dessa studier ingick 4 162 patienter som inom tio dagar efter en hjärtinfarkt började behandlas med antingen 80 mg atorvastatin (Lipitor) eller 40 mg pravastatin (Pravachol). Studien publicerad på New England Journal of Medicines hemsida den åttonde mars. I gruppen som fick standardbehandling med pravastatin var målvärdet för kolesterol 2,46 millimol per liter och i atorvastatingruppen 1,6.
Snabb sänkning
Den intensiva lipidsänkningen gav ett bättre skydd mot en ny hjärtinfarkt eller risk att dö än standardbehandlingen. Kolesterolvärdena sjönk mycket snabbt liksom risken att återinsjukna, redan efter 30 dagar. Dessutom observerades en fortsatt fördel av intensiv behandling under en uppföljningstid på två och ett halvt år. Forskarna påpekar dock att man inte kan säga om det beror på långsiktig fördel av lipidsänkning eller på efterverkningar av den tidigt insatta intensivbehandlingen.
Trots att båda läkemedlen tolererades väl var det signifikant fler leverbiverkningar i intensivgruppen. Forskarna betonar att patienter i klinisk vardag kan ha fler samverkande sjukdomar än de som ingick i studien, vilket gör att de eventuellt tolererar högdosbehandling sämre.
Resultatet av studien var ett bakslag för Bristol Myers Squibb som tillverkar Pravachol och hade bekostat studien. De hade med studien hoppats kunna visa att de bägge läkemedelsdoserna var lika effektiva.
Minskar ateroskleros
Även i en tidigare studie, som publicerades i JAMA (2004;291:1071-1080), jämfördes effekten av 80 mg atorvastatin med 40 mg pravastatin. Här använde forskarna ultraljud för att dokumentera utvecklingen av ateroskleros genom att mäta tjockleken på kärlväggarna. Totalt 502 patienter ingick i studien som pågick i 18 månader. Forskarna fann att det inte hade skett någon ytterligare aterosklerosutveckling i atorvastatingruppen medan de som behandlats med pravastatin uppvisade fortsatt ökning av ateroskleros.
Forskarna menar att det kan finnas annat än sänkning av lipider, exempelvis inflammatoriska faktorer, som kan förklara effekten.
Ändrar rekommendationer
I båda studierna drar forskarna slutsatsen att målnivåerna för kolesterolsänkning bör vara lägre än idag. Även här i Sverige kommer forskningsresultaten troligen att påverka de riktlinjer som Socialstyrelsen håller på att utarbeta.
Dessutom har en annan ny studie, som publicerades i Lancet (2004:363:757-67), visat att statiner minskar risken för stroke med mer än en fjärdedel hos högriskpatienter.
I ytterligare en studie minskade statiner risken för hjärtsvikt. Studien, som publicerades i Journal of the American College of Cardiology, visade att överlevnaden hos hjärtsviktpatienter ökar med statiner även om de inte har högt kolesterol.
Mats Eriksson, överläkare på endokrinologi- och metabolismenheten vid Huddinge universitetssjukhus, tycker det är sorgligt att vi i Sverige har varit så återhållsamma när det gäller kolesterolsänkning. Svenska riktlinjer har en målnivå på tre millimol per liter medan de europeiska har 2,5.
? Och de nya studierna stöder ännu lägre värden, säger han.
Det är första gången som det har gjorts jämförande studier och de visar tydligt att det är bättre att ge en kraftfullare kolesterolsänkning än en svagare. Men att sänka kolesterolet till under två millimol som man gjort i studierna är han dock tveksam till, eftersom man inte vet vad det har för hälsoeffekter på sikt. Man kan inte sänka kolesterolet hur mycket som helst och till vilket pris som helst, påpekar han.
Om man sänker kolesterolvärdena kommer naturligtvis läkemedelskostnaderna att öka, men det är kostnader som man måste kunna hantera om de står i relation till den vinst man gör, menar han.
? Tveksamheten som vi har när det gäller blodfettsbehandling har kostat en massa människoliv och orsakat onödiga kranskärlsoperationer och ballongsprängningar, säger han.
Att den positiva effekten av statinerna skulle bero på andra faktorer än lipidsänkning är en teori som Mats Eriksson är tveksam till. Det är en spekulation som förmodligen aldrig går att visa och man har dessutom visat goda resultat av kolesterolsänkning med andra metoder än med statiner.
