Fokus har hamnat fel.
– Nu för tiden börjar jag med att läsa ekonomidelen av tidningen på morgonen. Det är där hela frågan om omreglering har hamnat, säger Inger Erlandsson, professionsutvecklare på Sveriges Farmacevtförbund.
Reflektionen kommer efter en stunds resonemang om var farmacevter, och då framförallt apotekare, borde vara i vårdkedjan.
Inger Erlandsson är inte ensam i sin kamp för att förklara värdet av professionen. Provocerade av olika beslut som att läkemedelsansvarig på apotek inte behöver vara legitimerad apotekare hörs år 2009 en hel yrkeskår ryta till. De försvarar och förklarar varför deras kompetens behövs.
– Vi har nästan 100 miljoner apoteksbesök i Sverige varje år, det är en viktig plattform för hälsoarbete, säger Hanna Gyllensten, ordförande i Apotekarsällskapet som grundades förra vintern just med ändamålet att verka för apotekares professionella intressen.
Kontrollanten
Efter att vi intervjuat 15 etablerade apotekare och läkare om vem som ska göra vad i vårdkedjan för att förbättra läkemedelsanvändningen skulle vi kunna skriva om hur bra allting är. Det finns citat så det räcker till en hel artikel om att alla är överens om att alla professioner behövs. Alla har ju ändå patientens bästa i fokus heter det. Men när de goda tankarna ska översättas till verkligheten är samstämmigheten påtagligt frånvarande. Och det handlar inte om två läger där en profession står mot den andra, bilden är betydligt mer komplex än så.
Vi börjar på öppenvårdsapoteken. Mantrat som hörs från professionsförespråkarna är att apoteken måste betraktas som en del av vården. Trots att de nya apotekskedjorna om och om igen försäkrar att de ska satsa på farmacevtisk kompetens är oron stor för att apotekaren ska bli säljare istället för vårdpersonal. Men svaret på vad apotekaren som vårdgivare egentligen ska göra där bakom apoteksdisken hänger i luften. Förskriva läkemedel? Ta blodprov? Överpröva läkarens ordination?
Klart är att det här är en yrkeskår som vill styra upp läkemedelsanvändningen i Sverige.
– Sjukvården i Sverige är väldigt dålig på uppföljning av läkemedelsbehandling. På apoteken möter man patienter som fått sina recept för blodtrycksläkemedel förnyade utan att någon mätt deras blodtryck. Där borde apotekaren kunna bli mycket mer inblandad. Om vi vet behandlingsmålet för patienten skulle vi kunna mäta blodtrycket på apoteket och sedan kunna justera dosen efter resultatet, säger Astrid Kågedal som arbetat på Apoteket AB sedan 1975 och de senaste åren bevakat professionsfrågan internationellt.
Hon är helt och hållet övertygad om att apotekarna, rätt använda, är en stor resurs i vården. Samma bild ger Tommy Westerlund, apotekare som forskat mycket på öppenvårdsfarmacins effekter på läkemedelsanvändningen.
– I en av våra studier bedömde vi att vid rådgivning för att lösa läkemedelsrelaterade problem på apotek besparade vi patienten ett läkarbesök i 13 procent av fallen, och en sjukhusinläggning i tre procent av fallen. Extrapolerat till hela landet på årsbasis blir det stora siffror.
Enligt honom är det just på öppenvårdsapoteken som apotekare kan göra en stor insats för läkemedelsanvändningen. Framförallt eftersom det är där de stora massorna av patienter passerar.
Gemensamt för apotekarna som pratar sig varma för sin roll i öppenvården är att de ser sig både som en bra första vårdkontakt som slussar patienter rätt, men också som en kontrollinstans. Det är de som upptäcker felförskrivningar och felanvändning. Men den här extra kontrollinstansen är inte helt välkommen i vårdkedjan, vilket inte minst debatten om expeditionsstödet DUR visat. Ett av orosmomenten bland läkare är att apotekare som vill ta en mer vårdande roll ska grumla till relationen mellan läkaren och patienten.
– Apotekaren vet inte vilka avvägningar som läkaren har gjort tillsammans med patienten, om apotekaren sen reagerar på förskrivningen när patienten hämtar ut läkemedlet kan det bli väldigt förvirrat för patienten. Därför är det bättre om läkaren sköter läkemedelsgenomgångar i sjukvården. Detta utesluter ju inte samverkan med den farmacevtiska professionen, säger Lars Lööf, läkare och ordförande i LOK som är nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer.
Han argumenterar att eftersom läkaren är den medicinskt ansvariga måste läkaren också få vara den som sköter den primära kontakten med patienten. Huvudargumen-tet är att läkaren har helhetsbilden. En syn som apotekare vi pratat med känner igen och hört förr, men som de ser brister i. Helhetsbild kan också vara att veta vilka receptfria läkemedel eller naturläkemedel patienten tar samtidigt. Oavsett vilket, här är en stötesten.
Båda läger har patientens bästa för ögonen, men vad det innebär definieras olika.
– Apotekare har en viktig roll när det handlar om samhällsperspektivet på läkemedelsanvändningen och förskrivning. Och jag kan tänka mig att apotekaren ger neutral information på en generell basis om olika läkemedelsgrupper till patienten, men de ska inte svara på frågor som rör den enskilda patientens läkemedelsbehandling eftersom de inte vet vilka avvägningar som gjorts av läkaren, säger till exempel Anders Rane, läkare och klinisk farmakolog som istället framhållare apotekarens roll i den praktiska hanteringen av läkemedel.
Provtagaren
Apoteket som den alternativa vårdinrättningen är en av många bilder som målats upp det senaste året. Men stödet för den utvecklingen verkar svagt. Apotekare ska inte hålla på med blod verkar vara den svenska hållningen.
– Det går redan idag att ta blodtryck på apoteken i Sverige men det känns som att vi i motsats till kollegor i många andra länder har en gräns när det kommer till att hantera blod, vi tar inte blodprover, säger Tommy Westerlund.
När det gäller olika screeninguppgifter är han också avvaktande. Först måste apoteken kunna hantera resultaten på ett professionellt sätt.
– Om vi inte kan följa upp de resultat vi får riskerar vi att skapa oro hos patienten. Vi måste kunna ta hand om den information som kommer, och det gör vi inte idag.
Hanna Gyllensten från Apotekarsällskapet uttrycker det på ett annat sätt.
– Det finns andra saker som det är helt givna att apotekaren ska göra, som rådgivning. Idén med att ha en femårig utbildning är ju att vi ska vara den där läkemedelsexperten. Men om det finns behov av att vi utför vaccinationer eller tar blodprov så får vi ta fram en kortare sådan utbildning för apotekare och receptarier, alternativet är ju att apoteken anställer sjuksköterskor.
Avarten Sverige
Det går i princip inte att prata om den svenska öppenvårdsfarmacin utan att resten av världen sätts som motpol. England och Norge så klart, och så Tyskland, Nederländerna, Frankrike, USA och Australien. Alla tycks de ha kommit på något kring apotekarens roll i vården som Sverige helt hoppat över. Till grund för den internationella debatten om apotekarrollen ligger bland annat Good Pharmacy Practice som Sverige var drivande att utveckla. Men nu ses vi inte som något föregångsland längre vittnar Astrid Kågedal om.
– Vi var ledande på 80 och 90-talen, men nu ser man på Sverige mest med oro.
Bland annat blir det Svenska systemet en märklighet när det kommer till de livliga och pågående diskussioner som förs om switchar nere i Bryssel.
– Alla de switchar från receptbelagt till OTC som är på gång inom Emea bygger på att hanteringen av de här läkemedlen ska gå från en profession till en annan, tanken är att beslutet om behandling ska flyttas från läkaren till apotekaren och inte från läkaren direkt till patienten som det riskerar att bli här, säger Astrid Kågedal.
– Att vi har alla receptfria läkemedel så oskyddade som vi har i Sverige är väldigt ovanligt, i de allra flesta länder är en stor del av sortimentet bakom disk, därav namnet over the counter.
Hjältarna på kliniken
När läget i öppenvården är så förvirrat menar vissa att apotekarnas vårdgärning helt ska bort därifrån. In med dem på sjukhusens kliniker istället.
– Vi borde satsa på de sjukaste i samhället istället, de samtal som kan komma på apotek kan i värsta fall vara skadliga för patienten om man får annan information än den man fick hos doktorn, säger Anne Hiselius, apotekare på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping.
– Jag tycker att ungefär en fjärdedel av alla apotekare som idag är på apotek borde jobba kliniskt på sjukhus eller i primärvården, säger hon.
Anne Hiselius är en av dem som dragit ett stort lass för att få in apotekare på sjukhusklinikerna och trenden har börjat sprida sig i landet. Apotekare som en del av vårdteamet börjar dyka upp liksom studier som visar att det ger resultat. Man har kunnat visa att läkemedelsgenomgångar kan minska läkemedelsrelaterade fel och antalet återinläggningar.
– Vi har sett att var femte läkemedelsbehandling blir fel om det inte görs läkemedelsavstämningar när patienterna läggs in eller skrivs ut från sjukhus. Om vi upptäcker dessa fel spar vi både tid och pengar, säger Tommy Eriksson, docent och apotekare inom Apoteket Farmaci.
Han är mannen bakom den så kallade Lundamodellen som används på sjukhus i bland annat Lund, Landskrona och Ystad.
Modellen bygger på att apotekare, läkare och sjuksköterskor tillsammans jobbar mot att få en helhetsbild av patienternas läkemedelssituation. Förutom en systematisk läkemedelsgenomgång ingår i modellen att apotekare tar en läkemedelsanamnes när patienten skrivs in. Genom att fråga patienten på olika vis får man fram en mer korrekt läkemedelslista och information om vilka receptfria produkter och naturläkemedel patienterna använder. De försöker också komma åt om det finns problem med hanteringen och hur patientens följsamhet är. Under vårdtiden dokumenteras alla förändringar i behandlingen och vid utskrivningen avslutar ansvarig läkare med att sammanställa en utskrivningsinformation inklusive en läkemedelsberättelse som skickas med patienten.
– Den informationen skickas med till primärvård och kommun, vilket ger dem en möjlighet att fullfölja beslut som tagits under sjukhusvistelsen, säger Tommy Eriksson.
Det finns en positiv klang i pratet om den kliniska farmacin, bilden är att den har framtiden för sig. I Lund satsar man på en helt ny apotekarutbildning med inriktning på klinisk farmaci och olika studier visar på positiva resultat. Problemet är bara att det är just studier och tidsbegränsade projekt. De är beroende av enskilda eldsjälar och en frustration hörs för att det stora genombrottet inte kommer.
– Jag kan bli trött på att vi ska bevisa så många gånger att vi gör nytta. Det vi gör kan förbättra patienternas välbefinnande, öka deras trygghet och minska felen. Men att visa att vi förhindrar dödsfall är ett hårt krav, det är orimligt, säger Ulrika Gillespie, apotekare på Akademiska sjukhuset i Uppsala och forskare.
Det finns en liknelse som hörs om och om igen i apotekarkretsar. Den lyder att apotekare är som sjukgymnaster eller dietister. För 15-20 år sedan undrade man vad de hade att göra bland läkare och sjuksköterskor men idag är det ingen som ifråga-sätter nyttan med dem. Förhoppningen är att apotekarna ska genomgå samma utveckling.
Men det tycks finnas snubbeltrådar kvar.
Revirpinkandet
Catharina Sarlöv är läkare på Södertälje sjukhus och har tidigare deltagit i ett projekt med apotekare på akuten på Södersjukhuset i Stockholm. Projektet föll väl ut och hon är själv mycket positivt inställd till apotekare i vårdsituationen. Men hon ser också hindren. Läkarkollegor som tycker att apotekarna bör hålla sig på minst en replängds avstånd.
– Det kan bero på okunskap om vad en apotekare är, för många läkare är det en person som står på apotek och säljer läkemedel och inte någon man litar på riktigt.
Revirfrågan är svårgripbar. Många hävdar att konflikten mellan professioner bara finns i media. Inte i verkligheten. Samtidigt ropar alla efter en omfördelning av resurserna. Och här lurar revirpinkandet. Sedan länge.
– Det här går tillbaka ända till 70-talet. Då kom både klinisk farmakologi och klinisk farmaci som nya grenar i Sverige och ingen såg vad de andra skulle göra i patientarbetet. Det blev extra tydligt när de första professurerna inom de båda grenarna kom. Klinisk farmaci och klinisk farmakologi har helt enkelt krockat i Sverige, och jag tror det sitter kvar även idag, berättar Barbro Westerholm, läkare, riksdagsledamot och chef för Socialstyrelsen på 70-talet.
Även Fred Nyberg, dekanus på Farmacevtiska fakulteten i Uppsala, är övertygad om att gamla traditioner och skråtänkande ligger till grund för att inga stora förändringar sker.
– Det har nog varit så i alla tider, läkarna har alltid ansett att det här med läkemedel är deras område. Jag tror det finns en omedveten eller medveten försiktighet från läkarhåll att lämna över läkemedelsfrågor till en annan yrkeskategori. Vi märker det även på utbildningarna, redan där finns det någon slags hierarki som ställer läkarna över apotekarna.
Just därför försöker de samordna vissa delar av utbildningen så att de olika studentgrupperna möts.
Det är också bland de unga läkarna som kliniska apotekare som Anne Hiselius och Ulrika Gillespie helst ser att apotekarna kommer in. Det är AT-läkarna som är mest angelägna att få tillgång till mera kunskap om läkemedel. Men de är också noga med att lyfta fram apotekarnas attityd som en viktig del, oavsett var i vårdkedjan ska in.
– Vårt arbete måste ske på läkarnas villkor. Vi måste låta läkarna bestämma vad det är vi ska göra. På samma sätt som dietisten eller sjukgymnasten inte ska bestämma över läkaren när det gäller behandlingsval ska inte heller apotekaren göra det, säger Anne Hiselius.
Hitta hem
Bilden är som sagt komplex. Apotekare med klinisk erfarenhet ropar efter ödmjukhet från alla håll och framförallt mer resurser. Samtidigt är de positiva inför framtiden. Apotekare i öppenvården är desto oroligare, kommer de få möjligheter på den nya marknaden att ställa sin kunskap till förfogande, och är det i så fall någon som vill ha den? De med ett historiskt perspektiv pratar om att professionen nu har möjligheter att tänka stort igen, så som de fick göra på 80- och 90-talet men som inte gått de senaste tio åren. De som ska utbilda framtidens apotekare funderar, men håller huvudet kallt: Apotekaren ska även i framtiden vara en generalist. En som kan bo lite varstans.
