Förra året sade Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, nej till det pris som Roche och Janssen begärde för sina cancerläkemedel Zelboraf och Zytiga. Det var visserligen bra och effektiva läkemedel konstaterade myndigheten, men till det priset kunde de inte ingå i förmånerna. Så istället för ett officiellt nationellt subventionerat pris tog NLT-gruppen, gruppen för nya läkemedelsterapier vid Sveriges Kommuner och landsting, SKL över. Och precis innan årsskiftet kom Roche och Janssen överens med NLT-gruppen om ett prisavtal, som enligt de inblandade är lägre än det företagen begärde hos TLV.
Hur ser de här avtalen ut och vad är det som gör att företagen erbjuder landstingen ett lägre pris än TLV? Enkelt uttryckt handlar det om transparens eller hemlighetsmakeri. Priset som fastställs hos TLV är offentligt. De priser man kommer överens om med landstingen är affärshemligheter.
– Företagen kommer till oss med ett begärt pris och ett underlag som ska styrka att det är kostnadseffektivt, säger Anna-Märta Stenberg tillförordnad generaldirektör på TLV.
Det begärda priset ligger ofta på ungefär samma nivå som i övriga Europa. Skälet till det är helt enkelt att företagen skulle råka ut för ännu mer parallellimport alternativt export om priserna skiljde sig markant åt mellan länderna.
Men det innebär också att företagen är beredda att förhandla om rabatter, bara priset inte blir offentligt. Och till skillnad mot TLV kan landstingen gå in i sådana förhandlingar. Då blir det verkliga läkemedelspriset en affärshemlighet och Sverige accepterar ett europeiskt allt vanligare system med ett offentligt listpris kombinerat med mer eller mindre institutionaliserade rabattsystem.
Sverige är faktiskt ett av få länder där det officiella listpriset på öppenvårdsläkemedel också är det som gäller i praktiken, konstaterar till exempel Sofia Wallström i sin utredning ”Fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteksmarknaden”. Hon förespråkar i utredningen en anpassning av det rådande transparenta systemet och menar att olika typer av samarbetsavtal mellan landsting och företag är en möjlighet att sänka läkemedelskostnaderna ytterligare för öppenvårdsläkemedel. Hon har också uttryckt att hon anser det lika bra att landstingen förhandlar direkt med företagen om de mer kliniknära läkemedlen.
Vilken kategori Zytiga och Zelboraf tillhör är oklart. Men båda företagen ansökte först hos TLV om att ingå i förmånssystemet för öppenvårdsläkemedel. När det blev avslag började samtalet med NLT-gruppen som så att säga lobbat fram utlovade prisavtal mellan företag och landsting.
– Vi har inte någon förhandlingsrätt, det vi gjort är att vi samtalat med företagen och hittat en lösning. Lite av ett skuggspel alltså; NLT ”pratar” med företagen sen sluter landsting och företag prisavtal, säger Anders Hallberg, ordförande i NLT-gruppen.
Prisavtalet med Janssen om Zytiga, för behandling av prostatacancer, innehåller två delar. Dels en rabatt och dels en riskdelning som innebär att företaget Janssen betalar tillbaka pengar till landstingen om Zytiga inte ger effekt efter tre månader.
Avtalet med Roche om Zelboraf, är utformat som en rabattstege, utifrån hur väl landstingen bemödar sig om att hitta de patienter som kan komma ifråga för behandling med Zelboraf. Zelboraf kommer enbart i fråga för patienter med hudcancer med en viss genförändring. De beräknas vara runt hälften av de knappt 3 000 som drabbas i Sverige varje år och identifieras med ett test.
Lars Franksson, som bland annat ansvarar för introduktion av nya läkemedel på Roche, beskriver avtalet som helt i linje med vårdens strategi för ordnade och kontrollerade införanden av nya behandlingar.
– Det handlar om att identifiera de patienter som kan ha nytta av behandlingen och behandla dem. En viktig del är också att samtliga patienter ska följas upp via kvalitetsregistren.
Landsting som lyckas väl med införandet av Zelboraf kommer att få tillbaka en del av pengarna. Hur mycket är dock en väl förborgad hemlighet.
– Det kan jag inte gå in på. Men visst blir den sammanlagda kostnaden för landstingen lägre än priset vi ansökte om hos TLV. Det är framför allt en överenskommelse som driver både den nationella cancerstrategin och hälso-och sjukvårdens strävanden att använda kvalitetsregistren för att följa utvecklingen av behandlingen, säger Lars Franksson.
Lars Franksson vill inte uttrycka det som att man med det här avtalet går runt TLV.
– Nej så skulle inte jag säga, men det är en ny väg som jag tror vi kommer att få se mer av. Den här typen av diskussioner som vi haft med NLT kan man inte föra med TLV som idag bara har mandat att ta ställning till ett pris och en modell. Istället kan man se NLT-gruppen som ett tillägg.
Anders Blanck, Läkemedelsindustriföreningens vd är betydligt mer tveksam och menar att TLV kan vara på väg att bli mer som SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, men på läkemedelsområdet.
– Det vill säga TLV gör en bedömning av läkemedlet, men sedan hänvisar man vidare till NLT som inte är lagligt reglerad. Så kan vi inte ha det om vi vill ha lite ordning. Då vore det bättre att man till exempel ändrade TLV:s möjligheter att ta ett större förhandlingsansvar.
Anders Hallberg tycks dela åsikt med Anders Blanck. Han är inte självklart positiv till utvecklingen även om han, liksom Lars Franksson, spår att de hemliga avtalen kommer att bli fler.
– Det är möjligt att vi befinner oss i något av en gråzon med de här avtalen. Samtidigt är det enda sättet vi har idag för att försäkra oss om att patienterna får tillgång till behandlingen.
