En medelålders man löper 25 procents risk att få en eller flera osteoporosfrakturer under sin livstid, att jämföra med 50 procent för en kvinna. Men dödligheten efter en osteoporosfraktur är högre hos män än hos kvinnor. Den största studien någonsin av benskörhet hos äldre män har nu pågått i fem år men det finns ännu inga slutresultat klara. Totalt 11 000 män från hela världen, varav 3 000 från Sverige, deltar och Östen Ljunggren, överläkare och professor vid Metabolmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, är en av de ansvariga forskarna.
? Det material vi samlar in ska användas för att ta fram behandlingsalgoritmer även för män. Idag finns det bara för kvinnor, berättar han.
Manlig benskörhet är i upp till hälften av fallen ett resultat av en annan sjukdom eller annat tillstånd, till exempel behandling med kortison. Men i takt med att vi lever längre drabbas även allt fler män av åldersrelaterade osteoporosfrakturer.
? Den vanligaste osteoporospatienten är en äldre kvinna eller man ? eller en kvinna som har blivit av med sitt östrogen i samband med klimakteriet, säger Östen Ljunggren.
Men behandlingsmöjligheterna skiljer sig åt för män och kvinnor. Mot manlig benskörhet finns bisfosfonater i kombination med D-vitamin och kalcium ? och sedan en tid även Forsteo, ett bisköldkörtelhormonpreparat.
Forsteo var från början bara indicerat för behandling av osteoporos hos kvinnor efter klimakteriet, postmenopausal osteoporos (PMO), men sedan förra året får det även skrivas ut till män. Och sedan april till patienter med kortisoninducerad osteoporos, vilket även inkluderar yngre kvinnor.
I februari beslutade dock Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, att behandlingen också fortsättningsvis bara kommer att subventioneras för postmenopausala kvinnor. De manliga patienterna får själva stå för kostnaden på drygt 70 000 kronor. Anledningen var att LFN inte var nöjd med den hälsoekonomiska analys som företaget bifogade med sin ansökan eftersom den var baserad på data som gäller kvinnor. Anders Toll på Eli Lilly är besviken.
? Vi har sett samma kraftiga frakturskyddande effekt hos både män och postmenopausala kvinnor och vi är övertygade om att Forsteo är ett kostnadseffektivt alternativ även för män med svår osteoporos. Tyvärr lyckades vi inte övertyga LFN om detta. Vi planerar att återkomma med en ny ansökan under det här året, säger han.
Frakturer som kopplas till benskörhet drabbar ofta handleder, överarmar, höfter och kotorna i ryggraden som försvagats så mycket att de trycks ihop i så kallade kotkompressioner. När det gäller män är höftfrakturer betydligt vanligare än kotkompressioner eftersom männen behåller sitt testosteron, vilket skyddar kotorna på samma sätt som östrogenet skyddar kvinnornas kotor fram till klimakteriet. Därför hamnar de män som drabbas lätt i skymundan. Kent-Inge Wilsson, 57 år, fick sin första kotkompression i samband med trädgårdsarbete för tolv år sedan men fick inte diagnosen osteoporos förrän åtta år senare. Han hade räknat med ett annat beslut från LFN.
? Det är mycket beklagligt att det nu kommer att dröja minst ett år till innan Forsteo eventuellt subventioneras för oss män, säger han.
Östen Ljunggren tycker att det är anmärkningsvärt att behandlingen inte ingår i högkostnadsskyddet för män. Eftersom läkemedlet bara är tilllåtet för patienter med svår osteoporos skulle det ändå handla om relativt få män som skulle komma på tal för användning av Forsteo.
? Som det är nu skriver vi nästan aldrig ut det till män för man kan ju inte säga till en människa att han måste betala 70 000 för att få sin medicin, säger Östen Ljunggren.
En nackdel med Forsteo är de dagliga injektionerna och Eli Lilly arbetar därför med att ta fram varianter med samma förmåga att stimulera nybildning av ben som kan ges oralt.
I Sverige inträffar omkring 70 000 osteoporosrelaterade frakturer årligen, som kostar samhället 6,5 miljarder kronor per år. Olle Svensson, professor, överläkare och avdelningschef för Enheten för ortopedi vid Umeå universitet och Norrlands universitetssjukhus, menar att antalet höftfrakturer kommer att ha fördubblats till år 2030 beroende på det ökade antalet äldre i befolkningen.
En höftfraktur är något av det mest vård- och kostnadskrävande som finns idag medan kotkompressioner å andra sidan inte kostar samhället speciellt mycket jämförelsevis. Däremot kan patientens lidande vid en kotfraktur gå från obetydligt till mycket stort.
? Om man röntgar människor i medelåldern och uppåt kan man upptäcka små sättningar i kotorna här och var, utan att de själva är medvetna om att de finns där. Det är ungefär som när man ser på EKG att någon har haft en så kallad tyst infarkt, berättar Östen Ljunggren.
En längdminskning på mer än fyra centimeter talar mycket starkt för att det finns sättningar i kotorna. Alla som får en ordentlig kotkompression, när en kota pressas samman och kollapsar, upplever dock en akut smärta. När frakturen sedan har läkt försvinner det onda för vissa medan andra upplever kronisk värk som sprider sig till andra delar av kroppen.
De som har drabbats av en kotkompression löper stor risk att få ännu fler, med resultatet att ryggen blir framåtböjd samtidigt som de minskar i längd, ibland så mycket som 15 centimeter, vilket kan få olika konsekvenser. Patienterna har ofta svårare att förflytta sig, de kan få svårare att andas och de drabbas ofta av tarmbesvär och problem med att maten åker upp ur matstrupen igen. Risken för att drabbas av en höftfraktur mångdubblas också.
? Många upplever en trötthetskänsla i hela ryggen eftersom de förtvivlat försöker räta på sig hela dagarna, säger Östen Ljunggren.
Han är dock övertygad om att mängden patienter med många kotkompressioner kommer att minska drastiskt framöver på grund av snabbare diagnos, större medvetenhet hos patienterna själva och effektiva läkemedel.
? Förr kunde någon få en kotkompression och så kallade läkaren det för ryggskott ? och så pang, pang, pang kom det tre till. Så går det sällan till idag. Men höftfrakturerna blir vi aldrig av med, säger han.
Ärftlighet anses vara den mest avgörande faktorn för att utveckla osteoporos, men trots det finns det ännu inga genetiska markörer för benskörhet som används kliniskt. Däremot pågår mycket forskning inom området. Till exempel har en viss variant av genen för vitamin D-receptorn visat sig vara kopplad till lägre bentäthet hos 75-åriga kvinnor. Och en variant av genen som kallas östrogenreceptor-alfa har visat sig vara associerad med frakturer men inte med bentäthet. I den stora studien av benskörhet hos män har forskarna också tittat på gener som är av betydelse för vitamin D-receptorn och proteiner som reglerar östrogen.
Osteoporos anses, precis som cancer och diabetes, vara en komplex sjukdom där flera gener av mer eller mindre betydelse samverkar.
? Forskningsmässigt är genetisk varians det mest centrala inom osteoporosområdet just nu och mycket resurser plöjs ner här. Målet är att hitta tillräckligt många genetiska varianter för att kunna utveckla ett chip med kanske 80 gener som man använder parallellt med en bentäthetsmätning, säger Östen Ljunggren.
? Om en patient visar sig ha låg bentäthet kan man ta ett blodprov och låta chipet tala om utifall han eller hon behöver medicin och kanske även vilken medicin patienten svarar bäst på. Men det är långt dit, fortsätter han.
Kristina Åkesson är professor i ortopedi vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö och en av de forskare som studerar gener som kan vara av betydelse för utveckling av osteoporos. Hon undersöker även om man genom att mäta biokemiska markörer i blodet, som utsöndras från bencellerna, kan förutsäga frakturrisken hos äldre. Hon är en av forskarna bakom en studie med titeln ?Just one look, and fractures and death can be predicted in elderly ambulatory women?, där forskarna har uppskattat den biologiska åldern på kvinnor som alla var 75 år gamla. Såg de äldre ut löpte de också större risk att drabbas av fraktur.
Kristina Åkesson tror att djupare kunskap kring hur signalerna vid cellreglering fungerar kan leda till nya former av läkemedel mot osteoporos i framtiden. Men det är ett speciellt forskningsområde:
? Vi har en svårare vävnad att hantera än många andra ? det tar lång tid innan vi ser effekten av ett läkemedel och de kliniska studierna är därför omfattande. De går över tre till fyra år och kräver flera tusen patienter, säger hon.
Olle Svensson spekulerar kring att vi i framtiden kanske kommer att kunna använda kunskapen om hur de bennedbrytande cellerna styrs och verkar för att utveckla vacciner mot osteoporos som blockerar de här cellerna.
? Dagens mediciner har funnits i tio år och om ytterligare tio år kommer scenariot vara helt förändrat ? tack vare nya läkemedel, säger han.
Östen Ljunggren tror å andra sidan att det mesta är gjort när det gäller behandling av benskörhet.
? Vi har kunskap om riskfaktorerna, vi kan mäta bentätheten och vi har effektiva läkemedel som kan ges i form av injektioner någon gång per år. Mycket bättre kan det inte bli. Det som saknas är fler läkemedel som bygger upp skelettet. Nedbrytningen av skelettet är egentligen bra eftersom det leder till att skelettet förnyas ? men då måste benuppbyggnaden hålla jämna steg, säger han.
