Granskning av dödsfall gör vården säkrare

Som ett led i att göra vården säkrare granskas alla dödsfall på universitetssjukhuset i Lund. Av 560 genomgångna journaler hade 13 fall felmedicinering som möjlig orsak. Det är hittills det enda sjukhus där man systematiskt går igenom alla dödsfall.

16 feb 2004, kl 16:48
0

Annons

Hälso- och sjukvård är inte sällan en riskfylld verksamhet konstaterar Socialstyrelsen i sin nyligen publicerade rapport Patientsäkerhet och patientarbete.

I rapporten har man listat de allvarligaste riskmomenten. På första plats ligger brister i läkemedelshanteringen. Minst ett par tusen dödsfall om året kan delvis eller helt förklaras med brister inom vården enligt rapporten.

Läkemedel vanlig risk

I rapporten hänvisar man till studier som visat att 10-15 procent av vårdtillfällena för äldre vid medicin/geriatrikkliniker kan hänföras till att läkemedelsbehandlingen inte fungerat som den var avsedd och att patienten därför behövt sjukvård.

I ett projekt som Socialstyrelsen genomförde för ett par år sedan vid några sjukhuskliniker beräknades cirka 20 procent av inrapporterade ?missar? kunna sättas i samband med hanteringen av läkemedel.

En försvarlig del av lex Maria-anmälningarna rör också läkemedel. Närmare 15 procent, cirka 150 ärenden årligen, rör någon typ av förväxling i samband med läkemedel.
Av de dryga 3 000 anmälningarna till Läkemedelsverkets biverkningsregister rör cirka 350 dödsfall där läkemedel angetts som möjlig orsak.

? När vi tittar på avvikelserapporteringen inom sjukvården är brister eller missar i läkemedelshanteringen en mycket vanlig anledning, säger Ingmar Ihse, chefsöverläkare vid Lunds universitetssjukhus.

Universitetssjukhuset i Lund är det enda sjukhus som börjat följa upp alla dödsfall som inträffar på sjukhuset.

Av de 560 journaler som Ingmar Ihse fick in förra året hade läkarna i 13 fall angivit felmedicinering som ett möjligt skäl till dödsfallet. Granskningen av journalerna är ett led i att just höja patientsäkerheten.

? I majoriteten av fallen rör det svårt sjuka patienter, där man till exempel diskuterat med såväl patient som anhöriga om att till exempel sätta in cytostatika och att patienten som en komplikation till behandlingen drabbas av en infektion som leder till att dödsfallet inträffar något tidigare än det kanske annars skulle ha gjort.