En nyligen publicerad rapport från bland annat det franska Läkemedelsverket riktar kritik mot att franska kvinnor behandlats med valproinsyra under graviditeten, trots kända risker för fosterskador. Kritiken i rapporten gäller bland annat att riskerna med läkemedlet inte lyfts fram tillräckligt för behandlande läkare och patienter i Frankrike.
Men Torbjörn Tomson, överläkare på neurologen på Karolinska universitetssjukhuset i Solna och professor i klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet, anser inte att riskerna skulle ha varit okända för svenska läkare och patienter.
– Den första rapporten om valproinsyra och risker för fosterskada kom i början av 80-talet och sedan har kunskapen ökat gradvis, säger Torbjörn Tomson.
Därefter har flera studier gjorts och i slutet av 2014 kom den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA med skärpta rekommendationer för förskrivning av valproinsyra till kvinnor i fertil ålder och till flickor. Bland annat poängteras att valproinsyra inte ska förskrivas för andra indikationer än epilepsi och bipolär sjukdom till denna grupp.
Läkemedlet används även i sällsynta fall som förebyggande behandling av migrän. Valproinsyra är dock inte registrerat för den indikationen i Sverige utan förskrivs i sådana fall inom ramen för den fria förskrivningsrätten.
Torbjörn Tomson arbetar i huvudsak med patienter med epilepsi och med speciellt fokus på graviditet och graviditetsrisker, och säger att kunskapen om detta är väl spridd bland neurologer i Sverige och var så även innan EMAs nya rekommendationer.
– Kunskapen om valproinsyra har vuxit fram gradvis och man måste se användningen i förhållande till andra behandlingsalternativ. Dessa läkemedel är inte alltid omedelbart utbytbara. Det som har kommit fram tydligare på senare år är bland annat att några barn kan ha lägre IQ om mamman tagit valproinsyra och att riskerna för detta liksom för missbildningar ökar med dosen. Vid låga doser ser man inte lägre IQ hos barnet jämfört med om mamman tagit annan epilepsimedicin, säger Torbjörn Tomson.
I Frankrike har EMAs skärpta rekommendationer bland annat lett till att substansen endast ska skrivas ut av specialistläkare och att kvinnor i fertil ålder måste underteckna ett intyg om att de har informerats, som ska visas upp på apoteket när de hämtar ut medicinen.
I Sverige är det fram för allt neurologer som skriver ut valproinsyra för behandling av epilepsi, men det förskrivs även av andra läkare för behandling av bipolär sjukdom och migrän. Något krav på undertecknat intyg från den gravida kvinnan finns inte.
– Jag hoppas att alla inom professionen känner till riskerna med valproinsyra men jag välkomnar restriktioner i form av att bara neurologer får skriva ut det och att de gravida kvinnor som får läkemedlet sköts av en specialistläkare, säger Karin Källén, professor i reproduktiv epidemiologi vid Lunds universitet, utredare på Socialstyrelsen och författare på Janusinfo.
Hon framhåller också vikten av att strama upp förskrivningen så att valproinsyra inte skrivs ut för andra indikationer än epilepsi till gravida kvinnor, och då endast i de fall där sjukdomen inte går att behandla med andra epilepsimediciner.
Både Karin Källén och Torbjörn Tomson konstaterar att behandling med valproinsyra under graviditet är en komplicerad fråga och att det handlar om att väga risk mot nytta.
– Det finns en ökad risk för missbildningar vid användning av all antiepileptika och valproinsyra verkar vara den substans som innebär störst risk. Den är också den mest effektiva för behandling av viss form av epilepsi och det är mycket farligare för både kvinna och foster att få kramper än den ökade risken för missbildningar som substansen ger, säger Karin Källén.
Även Torbjörn Tomson betonar att okontrollerade epilepsianfall kan få allvarliga konsekvenser.
– Det viktiga är att ha en öppen och uppriktig diskussion med patienten om detta och det är oroande om information kommer ut för onyanserat. Vi vill inte att kvinnor som står på läkemedlet avbryter sin behandling eftersom ett okontrollerat anfall kan orsaka allvarlig skada, säger Torbjörn Tomson.
Råden från det svenska Läkemedelsverket kring förskrivning av valproinsyra utgår enligt Dag Nilsson, klinisk utredare på enheten för effekt och säkerhet på Läkemedelsverket, i dag från en uppdaterad produktresumé och bipacksedel, samt ett utbildningsprogram för läkare och patienter som tagits fram på europeisk nivå.
– Vi utgår från att de som förskriver läkemedlet har kunskap om riskerna. Man har som sagt sedan länge insett dessa och tagit detta på största allvar, säger Dag Nilsson.
Enligt Dag Nilsson blir granskningen av den franska rapporten en del i underlaget för att avgöra om ytterligare åtgärder behövs i Sverige.
– Framkommer det något nytt i den franska rapporten meddelas det till EMAs säkerhetskommitté PRAC som hanterar det. Händelseutvecklingen följs av flera personer på Läkemedelsverket och vi har också representanter i PRAC, säger Dag Nilsson.
I samband med skärpningen av EMAs rekommendationer ålades det tillverkande läkemedelsföretaget Sanofi att följa upp om åtgärderna för spridning av information varit tillräckliga. Det innefattar att också i Sverige studera gravidas exponering för valproinsyra över tid och att studera kunskapen och attityder hos förskrivare. Resultat från dessa studier kommer att presenteras under 2017.
