Tysabri (natalizumab) är ett läkemedel som används vid behandling av initialt mycket aktiv skovvis multipel skleros (MS), eller när förstahandsläkemedlen inte har tillräcklig effekt. Efter att läkemedlet blev godkänt på den amerikanska marknaden 2005, konstaterades att två patienter som varit med i en av registreringsstudierna drabbats av en mycket allvarlig biverkning, progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Biverkningen inträffade när Tysabri gavs i kombination med MS-läkemedlet interferon. Som följd drogs läkemedlet in av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA, vilket ledde till stora protester.
– MS-patienterna uppvaktade myndigheterna eftersom de ville ha tillbaka sin medicin. Efter en tid gav myndigheten fortsatt tillstånd att marknadsföra läkemedlet. I det läget trodde man att det bara var kombinationen med interferon som var farlig, säger Eva Falk, medicinsk chef för bioteknikföretaget Biogenidec i Sverige som marknadsför Tysabri.
2008, två år efter att Tysabri godkändes inom EU och på nytt godkändes i USA, inträffade det första PML-fallet hos en svensk patient som fått enbart Tysabri. Efter att den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA fått in biverkningsrapporter för flera bekräftade fall av PML världen över, gjordes 2009 en granskning av läkemedlet för att utvärdera dess nytta och risk. Myndigheten kom då fram till att nyttan fortfarande övervägde riskerna och Tysabri fick vara kvar på marknaden.
PML är en mycket ovanlig sjukdom i centrala nervsystemet och drabbar främst personer med ett kraftigt nedsatt immunförsvar. Sjukdomen leder ofta till svår funktionsnedsättning och ungefär 20 procent av dem som fått PML i samband med behandling med natalizumab har avlidit som en följd av infektionen. Sjukdomen orsakas av JC-virus (John Cunningham-virus) som ungefär hälften av den vuxna befolkningen är bärare av. Om man har antikroppar mot JC-viruset i blodet, visar det att man någon gång under livet har smittats av viruset.
Eftersom Tysabri har en specifik immunhämmande effekt, som därmed innebär en ökad risk för det annars latenta JC-viruset att aktiveras på nytt och orsaka PML, utvecklade Biogenidec ett diagnostiskt test som blev godkänt för användning 2011. Med hjälp av testet, som påvisar antikroppar mot JC-virus i serum, kan man identifiera de patienter som har antikroppar mot JC-virus och som därmed har ökad risk att utveckla PML. Har patienten antikroppar i blodet, då ska man vara mycket noggrann och uppmärksam på eventuella symptom på PML.
MS-patienter har ibland fluktuerande neurologiska symptom och är man negativ, då behöver man inte tro att det är PML, säger Eva Falk.
Men man ska ändå vara noggrann även vid ett negativt testresultat, eftersom patienten kan få en primärinfektion. Även om patienten har ett negativt testresultat, rekommenderar Biogenidec att man gör om testet en gång om året. Anledningen är att ungefär två procent per år, i en vuxen befolkning, serokonverterar. De får viruset och får därmed antikroppar mot viruset.
Drygt 50 procent av MS-patienter är bärare av JC-viruset. Det är något färre än resten av den vuxna befolkningen där motsvarande siffra är ungefär 60 procent. Om man bär på viruset är risken att utveckla PML vid Tysabri-behandling cirka 1 på 200.
– Det här är komplicerat, för många patienter har ju fått ett nytt liv med den här behandlingen. Om man då bär på viruset, så får man ta ställning till risken. Det måste vara en dialog mellan patient och läkare om man ska fortsätta behandlingen med den risken, eller om man ska byta till ett annat läkemedel, säger Tomas Olsson, professor i neurologi vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.
Magnus Ingelman-Sundberg är professor i molekylär toxikologi vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska institutet. Hans forskargrupp försöker bland annat hitta farmakogenetiska biomarkörer som kan förutsäga effekten och biverkningsprofilen hos olika läkemedelsbehandlingar och hur detta skiljer sig mellan olika individer.
Idag finns det ungefär 25 behandlingar där farmakogenetiska test är av värde för att öka effektiviteten av läkemedel. Av dem är ungefär tio, framförallt inom cancerbehandling, obligatoriskt att genomföra. Några exempel är trastuzumab (Herceptin), abakavir (Ziagen) och maravirok (Celsentri).
Magnus Ingelman-Sundberg menar att vi närmar oss ett mer individbaserat sätt att behandla, där man utgår från individen snarare än den stora patientgruppen, något som de regulatoriska läkemedelsmyndig-heterna i både USA och inom EU tänker på.
– Man tycker det är oetiskt att inte ta hänsyn till individens egen konstitution. Man går ju ifrån ett sådant populationsbaserat tänkande till ett individuellt tänkande, säger Magnus Ingelman-Sundberg.
Diagnostiska test kan vara till stor hjälp för både patient och läkare. Ett exempel på det är abakavir som används vid behandling av hiv. Med hjälp av ett genetiskt test kan man identifiera de patienter som löper en ökad risk att utveckla en överkänslighetsreaktion mot läkemedlet. När testet blev tillgängligt och började användas, ökade förskrivningen av abakavir trefaldigt.
– Det berodde på att läkarna kände sig mer trygga med att förskriva abakavir när de visste att deras patienter inte fick biverkningar, säger Magnus Ingelman-Sundberg.
När TLV avgör om ett läkemedel är kostnadseffektivt kan vissa läkemedel få sin subvention begränsade till en mindre patientgrupp. För läkemedel med en bredare godkänd indikation, där man med ett test identifierar en viss patientgrupp som läkemedlet har särskilt stor effekt på, är det i teorin möjligt att läkemedlet kan få en begränsad subvention till den specifika patientgruppen.
– Vad som är viktigt är att om en sådan subventionsbegränsning läggs, så måste man ta hänsyn till andra faktorer som att vård ska finnas tillgänglig i hela landet. Och då krävs ju att det här diagnostiska testet också finns tillgängligt, säger Love Linnér på TLV.
Utvecklingen av farmakogenetiska test kommer att fortsätta, ju mer vi lär oss om det mänskliga genomet och om genetisk variation. Magnus Ingelman-Sundbergs uppskattning är att genetiska faktorer kan förklara cirka 25 procent av de problem i interindividuella skillnader man ser i läkemedelseffekter och biverkningar.
– Om fem år kanske vi är uppe i 30-40 relevanta test. Men det är ingen explosionsartad utveckling, för det är så många andra faktorer som också bestämmer om man får läkemedelsbiverkningar. Som till exempel interaktioner, patofysiologiska reaktioner, omgivningsfaktorer och compliance, säger Magnus Ingelman-Sundberg.
