Patienten var ordinerad Seroquel Depot 200 mg till natten. Då det på apoteket inte fanns rätt styrka expedierade farmaceuten istället 50 mg och ändrade doseringen på etiketterna till fyra depottabletter till natten.
Misstaget var att farmaceuten sedan sparade ändringen i receptregistret. Eftersom receptet var itererat för fyra uttag fick patienten vid de följande expedieringarna Seroquel 200 mg med ordinationen fyra tabletter till natten.
Felet upptäcktes först vid ett läkarbesök, men patienten tycks inte ha fått några komplikationer av händelsen som lex Maria-anmälts.
Sämre mådde, enligt lex Maria-anmälan den patient som fick för hög dos av T Enalapril mot sin hjärtsvikt. På apoteket förväxlades patientens två läkemedelsförpackningar. Patienten var ordinerad två tabletter, 20 mg Omeprazol om dagen för sitt magsår och en halv tablett T Enalapril 5 mg två gånger om dagen.
På apoteket förväxlades ordinationerna så patienten tog för lite mot magsåret och fördubblade dosen mot hjärtsvikten. Förväxlingen upptäcktes efter fyra veckor.
