Mortaliteten i aids i västvärlden har minskat allt sedan de första proteashämmarna introducerades 1996.
? Hivinfektion kan nu liknas vid en kronisk sjukdom med god prognos och sannolikt normal livslängd, sa Leo Flamholc, överläkare vid infektionskliniken på universitetssjukhuset MAS i Malmö vid ett symposium om resistensutveckling mot antivirala läkemedel på Riksstämman.
Många problem kvarstår dock ? det överskuggande är förstås att 95 procent av de infekterade inte får tillgång till den fungerande behandlingen (se LMV 9/03).
Ökad smittspridning
Andra orosmoln är det faktum att smittspridningen ökat på många håll i väst, frekvent resistensutveckling samt proteashämmarnas ännu inte helt klarlagda långtidsbiverkningar. En stor andel av patienterna som fått kombinationsbehandling med proteashämmare har drabbats av metabola biverkningar som fettansamling i buken, förhöjda blodfetter och insulinresistens (se LMV 10/03).
? En grundfråga som ännu inte är besvarad är om de långsiktiga metabola och morfologiska förändringarna utgör ett sammanhängande eller flera syndrom. De fyra huvudsakliga effekterna man ser är fettackumulation, abnorm lipidstatus, påverkan på glukos- och insulinmetabolismen samt en förändrad fettförbränning. Effekterna kallas ofta sammantaget för lipodystrofi, men det är egentligen en oegentlig och otillräckligt definierad term. Syndromen måste som jag ser det ses var för sig, sa Leo Flamholc.
Stavudin riskfaktor
Karaktäristiska morfologiska förändringar hos de behandlade patienterna är insjunket ansikte, förlust av underhudsfett i extremiteterna och en ackumulation av uteslutande intraabdominellt fett. Den starkaste prediktorn för utveckling av dessa biverkningssyndrom är enligt Leo Flamholc behandling med nukleosidanalogen stavudin (Zerit).
Andra faktorer som visat sig öka risken är lång behandlingsduration, hög ålder och kvinnligt kön. Att risken för hjärtkärlsjukdom är förhöjd hos patienter som får antiretroviral kombinationsbehandling mot hiv (HAART) är något man misstänkt sedan länge, eftersom flera relativt unga patienter drabbats av kärlkramp, hjärtinfarkt och stroke. Misstankarna har nyligen bekräftats av den så kallade DAD-studien med över 23 000 patienter, där bland annat den stora svenska Hivbivus-kohorten ingår (se LMV 10/03). Enligt studien ökar den relativa risken att få hjärtinfarkt med 26 procent per år med HAART-behandling. Resultaten publicerades i november 2003 i New England Journal of Medicine.
Motstridiga resultat
En stor retrospektiv studie, Veterans Affairs-studien, även den publicerad under fjolåret, fann man dock inte någon ökad risk för hjärtkärlsjukdom hos patienter som stod på HAART-behandling. Det är ännu inte helt utrett om riskhöjningen verkligen beror på behandlingen, på hivinfektionen i sig eller andra riskfaktorer som i högre grad gäller hivinfekterade än andra.
En ledarkommentar i New England Journal of Medicine i november gör dock gällande att den totala mängden evidens pekar på att hivpatienter som får HAART verkligen löper en förhöjd risk att utveckla hjärtkärlkomplikationer i förtid.
Fråga om liv och död
Den stora risken för resistensutveckling vid HAART-behandling beror på hivvirusets dynamik. Varje dag utan läkemedel bildas hundratals miljoner nya virus, vilket gör att mutationsfrekvensen också är hög.
Följsamhet är således en fråga om liv och död för hivpatienterna. Den följsamhet som krävs av hivpatienter som står på proteashämmarregimer är enligt vetenskapliga studier minst 95 procent. Studier, bland annat en nyligen publicerad av Wood och kollegor, har också visat på en koppling mellan graden av följsamhet och överlevnaden hos hivpatienter.
? Välutbildade specialistläkare och patienter, en bekväm och enkel dosering, få tabletter och frånvaro av matrestriktioner i samband med medicinering är viktiga faktorer som underlättar. Det är bevisat att två doseringstillfällen om dagen förbättrar följsamheten jämfört med tre, och det är rimligt att anta att en dosering är bättre än två, sa Leo Flamholc.