Genteknik kommer att förändra mycket, men att det skulle kunna eliminera hypertoni är knappast troligt. I varje fall inte om man ska tro Björn Dahlöf, läkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.
– Snarare kommer det ge oss möjlighet att identifiera de patienter som har en högre risk än andra. Därmed kan de få en tidig och effektiv behandling.
Samtidigt ger gentesterna möjlighet att hitta de som trots sitt höga blodtryck har en lägre risk för andra hjärt/kärlsjukdomar. För dem kan det räcka med en låg dos diuretika.
Björn Dahlöf ser tre olika tidsscenarios framför sig. Först ett kort på ungefär fem år där det är läkekonsten som är viktigast.
? Vi läkare måste lära oss att använda de läkemedel som redan finns och den vetenskap vi känner till. Redan där finns mycket att göra.
Patientens ?friskfaktorer? viktiga
I det medellånga scenariot på fem till tio år kommer de genetiska testerna att bli allt vanligare. I dag är det känt att mellan 30 och 50 procent av de normala variationerna i blodtrycket kan förklaras av genetiska faktorer. En ökad genetisk kunskap förväntas ge en ökad förståelse för sjukdomen och större möjligheter till utredning och riktad behandling.
? Då kan vi hitta patienterna tidigare och slipper starta behandlingen ?fem i tolv? som vi gör med många i dag, förutspår Björn Dahlöf
De genetiska testerna kan till exempel hjälpa till att identifiera specifika gener och genkombinationer som har betydelse för hypertoni. Vidare kan det bli möjligt att identifiera frånvaro av skyddande gener som ger ökad risk. Redan i dag finns det möjlighet att hitta så kallade genetiska polymorfismer (flera kopior av samma gen) som kan påverka hur olika läkemedel bryts ner. Därmed kan valet av lämplig terapi förenklas ytterligare i framtiden.
? Det längre perspektivet, tio år och längre, ser ut att innehålla ett stort genetiskt inslag. Då blir det lika viktigt att hitta friskfaktorer som riskfaktorer, säger Björn Dahlöf.
Han är dock skeptisk till tron att man helt skulle kunna slippa läkemedel genom de genetiska framsteg som nyligen gjorts. Däremot tror han på mer specifika och effektiva läkemedel vilket gör att doserna kan hållas nere med färre biverkningar som följd.
? Vi läkare måste också bli bättre på att presentera behandlingen på ett mer positivt sätt. Att hypertoni skulle vara en livslång behandling låter alldeles för negativt.
Istället tror Björn Dahlöf att man måste man göra patienten mer delaktig och intresserad av behandlingen. Patienten kan själv få fundera igenom olika läkemedelsalternativ och förstå att behandlingen kommer att utvärderas och kontrolleras. Och förstå att det inte är en behandling för resten av livet.
Vidareutvecklar gamla substanser
Den genetiska forskningen till trots utvecklar läkemedelsföretagen nya behandlingar.
? Vi behöver en stor arsenal att välja emellan för att kunna skräddarsy behandlingen till patienterna. Det finns ju många infektioner och därför många olika läkemedel för att behandla dem. Det är likadant med hypertoni, säger Björn Dahlöf.
Intressanta och spännande alternativ i företagens ?pipeline? är vasopeptidashämmare (VPI) och selektiva aldosteronreceptorantagonister (Sara). Den förra är en kombinationsmolekyl som hämmar både endopeptidas (EP) och angiotensin converting enzyme (ACE). Mekanismen är intressant och logisk tack vare komplementära effekter på patofysiologiskt viktiga kardiovaskulära system. EP-hämningen förhindrar nedbrytningen av vasodilaterande ämnen som ANP, BNP och CNP, och ACE-hämning hindrar bildningen av vasokonstriktorn angiotensin II. Kombinationen kan också visa sig betydelsefull vid behandling av hjärtsvikt. Experimentellt har VPI visat sig ge regress av kardiovaskulär hypertrofi, anti-aterosklerotiska egenskaper samt bättre överlevnad än för ren ACE-hämning.
Det finns flera vasopeptidashämmare i olika utvecklingsstadier. Den som kommit längst heter omapatrilat (Bristol Myers Squibb, BMS) och kan komma att registreras om något år. Läkemedlet har använts hos mer än 5 000 patienter och den antihypertensiva effekten är dosberoende i intervallet mellan 10 och 100 mg och starkast diastoliskt. Den har biverkningar i nivå med ACE-hämmare men mindre hosta.
Omapatrilat var inlämnad till amerikanska FDA för godkännande, men drogs tillbaks av företaget. FDA anmärkte på biverkningarna och tvingade BMS till kompletterande studier. Företaget har nyligen rekryterat 25 000 patienter i nya studier.
Den andra intressanta gruppen, Sara, är en utveckling av aldosteronantagonisterna. De kom för länge sedan men har fått en renässans i och med Rales-studien som visade positiva resultat på mortalitet när medlet lades till standardbehandling hos hjärtsviktspatienter. Därför har Rales-II startats med substansen eplerenon.
Eplerenon är en uppföljare till spironolakton men saknar de negativa effekterna på könshormoner som till exempel gynekomasti (förstorade bröstkörtlar hos män) och impotens. Eplerenon har cirka 75 procent av spironolaktons blodtryckssänkande effekt och är vältolererat.
Färre tabletter
Nya läkemedel kan vara lovande, men Björn Dahlöf ser en annan utveckling som mer trolig. Redan i dag finns ett antal fasta kombinationsläkemedel för behandling av hypertoni. Det är låga doser av två olika läkemedel som tillsammans ger en synergistisk effekt. Exempel på kombinationer är betablockerare och kalciumantagonist eller en ACE-hämmare med ett diuretikum.
? Det kommer att finnas fler kombinationer tillgängliga där man inte bara inkluderar blodtryckssänkande substanser utan även satsar på att kunna behandla till exempel höga blodfetter.
Det kan med andra ord bli möjligt att med en enda tablett behandla flera olika kardiovaskulära sjukdomar. Patienter som i dag tar fyra, fem eller sex tabletter för sin hjärt/kärl-sjukdom kanske klarar sig med en eller två i framtiden.