Prioriteringar av olika slag kommer att bli allt viktigare i framtidens hjärtsjukvård. Ny behandling måste vara kostnadseffektiv för att slå igenom. I SBUs kunskapssammanställningar påvisas ofta bra effekter av äldre, billiga behandlingar, till exempel vid hypertoni. Samtidigt kastar sig forskningen ut mot nya domäner som ofta innebär dyrare behandlingar.
? Även om nya läkemedel är bättre så får vi en allt större andel äldre patienter som gör att vi inte kan minska övriga sjukvårdsresurser ytterligare, säger Hans Persson, överläkare vid hjärtsektionen, Medicinkliniken vid Danderyds sjukhus. Bra sjukvård bibringas patienter på många andra sätt än med läkemedel.
? I sjukvården råder idag ett finansiellt nollsummespel med många aktörer inblandade. Den kraftiga ökningen av läkemedelskostnader har mötts av en neddragning av landstingens sjukvårdsresurser.
Ytterligare förbättringar av akut kranskärlsvård
Framgångarna vid akut kranskärlssjukvård baseras på en ökad användning av gamla och nya läkemedel och kranskärlsingrepp. Trombolysbehandling med streptokinas och rt-PA har under de senaste åren varit mycket framgångsrik, men har bara gällt den del av infarktpopulationen som har mer utbredda så kallade Q-vågs infarkter.
? För den stora gruppen med instabil kärlkramp och icke Q-vågs infarkter har den akuta propplösande behandlingen inte varit lika effektiv och där har framstegen till nu inte varit fullt så dramatiska. ASA var det första läkemedlet som prövades på den gruppen följt av heparin. Här kan man under de närmaste åren vänta förbättrad behandling genom ökad kunskap om existerande läkemedel samt nya typer av läkemedel, säger Hans Persson,
? Den i USA nyligen redovisade FRISC II studien pekar på framgång med förlängd behandling med fragmininjektion efter den akuta episoden, säger han. Det nyligen registrerade klopidogrel har också en plats i det akuta förloppet av kranskärlssjukdom. En färsk studie presenterar de första data om att klopidogrel också är effektivt när det gäller att förhindra komplikationer vid kranskärlsingrepp.
Injektion med det nyligen registrerade Reopro testas också i akuta samband som tilläggsbehandling till ASA eller heparin. Reopro är en så kallad gp IIb/IIIa hämmare och var det första preparatet i läkemedelsgruppen. Studier tyder på att läkemedlen kan vara effektiva vid behandling av tillstånd som hjärtinfarkt, instabil angina och komplikationer vid ballongvidgning. Däremot har företagens ansträngningar att ta fram en oral behandling inte varit så framgångsrika.
Även andra propplösande droger som påverkar trombocyterna testas och där tror Hans Persson att vi kan hoppas på ytterligare framsteg när det gäller instabil kranskärlssjukdom.
Förebyggande vård mer professionell
Den förebyggande vården kombinerar idag livsstilsförändringar och läkemedelsbehandling. När det gäller att lära patienten en hälsosammare livsstil har sjukvården blivit mer professionell i omhändertagandet, menar Hans Persson.
? Med välutbildad personal, med upprepad information både vid utskrivning och i uppföljande samtal får vi allt större genomslag för våra idéer, säger han.
Den rehabiliteringsmodell som vuxit fram med hjärtskolor och särskilda hjärtsköterskor är väl utarbetad. Att se till att det fungerar är ett viktigt mål för varje sjukhus. Hjärtsviktsmottagningar har även byggts upp i öppenvården. Förutom livsstilsförändringar är lipidsänkarna en etablerad behandlingsform.
? Lipidsänkarna har fått en ökad användning genom att vi sätter in dem tidigare än förut, säger Hans Persson. Studier har visat en viss uppbromsning av åderförkalkningsförloppet samt att man minskar kliniska händelser relativt tidigt vid insättandet efter akuta kranskärlstillstånd.
Preventionen med lipidsänkare tycks ännu inte lika etablerad som när det gäller ASA, betablockerare och ACE-hämmare, men användningen kommer att öka menar Hans Persson.
? Lipidsänkarnas plats i primärpreventionen kommer troligen att tydliggöras när vi vet att de har sekundärpreventiv effekt, säger han.
En studie som publicerades nyligen visade att patienter som fick höga doser av det kolesterolsänkande läkemedlet atorvastatin löpte mindre risk att drabbas av kardiovaskulära händelser än de som genomgick ballongvidgning.
Betablockerares roll vid hjärtsvikt befästs
En annan preventiv medicinering som börjar få sin vetenskapliga plats är betablockerare också vid hjärtsvikt. Karvedilol är godkänt för behandling av hjärtsvikt och sannolikt kommer både Emconcor och Seloken att få samma indikation relativt snart. I USA har det kommit nya riktlinjer för hjärtsvikt som innebär att standardbehandling bör bestå av digoxin, diuretika, ACE-hämmare och betablockerare. De svenska riktlinjerna är än så länge mer allmänna när det gäller betablockad.
? Det finns flera stora opublicerade studier som befäster betablockerarnas roll vid hjärtsvikt och det kommer helt klart att bli en ökad användning, understryker Hans Persson.
Det kommer också fler angiotensin II-receptorblockerare. Där finns det fortfarande relativt begränsad information, men ett preparat, losartan, har redan fått indikationen hjärtsvikt som andrahandsbehandling om man inte tål ACE-hämmare. Där kommer ytterligare studier att tydliggöra om det är ett alternativ till ACE-hämmare redan på ett tidigare stadium.
Nya angreppsätt
Det pågår mycket forskning kring sambandet mellan infektioner och kranskärlssjukdom och man försöker på olika sätt att påverka inflammatoriska processen på kärlnivå. Man har sökt associationer mellan olika bakterier och kranskärlssjukdom och det finns en behandlingsstudie med antibiotika där man har minskat återfall efter infarkt hos de patienter som visade sig ha tecken på klamydiainfektion.
? Tankegången på inflammation och åderförkalkning har funnits tidigare och är väldigt intressant, säger Hans Persson. Det pågår också försök med genterapi vid kranskärlssjukdom. Vid en hjärtinfarkt spricker det åderförkalkade placket och forskningen syftar till att ta reda på varför placket spricker och om man kan påverka sådana ställen med läkande substanser. Man har till och med inplanterat gener lokalt i förkalkade ställen. Nyligen presenterades en studie där man injicerade DNA som stimulerar nybildning av kranskärl direkt i hjärtat. Det är mycket avancerad forskning och en tillämpning på breda patientgrupper ligger förmodligen långt fram i tiden.
Begränsa skadan
När det gäller akuta kranskärlstillstånd är också forskningen kring cytokiner aktuell. När man vid en hjärtinfarkt öppnar upp kärlen med blodproppslösande medel så vandrar det in vita blodkroppar i hjärtmuskeln när blodflödet släpps på igen. En del av skadan uppstår som en följd av invandringen av inflammatoriska celler i hjärtmuskeln. Genom att blockera sådana system kan man förhindra vävnadsskada.
Det pågår studier med en cytokinhämmare ENBREL i fas II/III i USA. Forskare har visat att immunsystem proteinet TNF (Tumör Nekros Faktorn) finns i ökad grad i skadad hjärtvävnad. ENBREL är en genetiskt framtagen löslig receptor som fungerar genom att binda till TNF och förhindra det från att binda till receptorer på cellytan i hjärtat och cirkulationssystemet.
En ny grupp läkemedel är de så kallade NEP-hämmarna (neutral endopeptidas). De har testats för blodtrycksbehandling och hjärtsvikt utan större framgång men har i kombination med ACE-hämmare gett goda resultat. Den första produkten omapatrilat som kallas vasopeptidas-hämmare testas nu i fas III studier. Läkemedlet baseras på en enda molekyl som verkar som en dubbel hämmare av ACE och NEP.
Kärlingrepp vanligare
Hur många patienter som skall genomgå kranskärlsröntgen och interveneras med ballongvidgning och bypass i efterförloppet till infarkter är också en stor fråga. I USA rekommenderas angiografi till alla patienter med icke Q-vågs infarkter, vilket är betydligt mer än här i Sverige där cirka 20 procent genomgår angiografi.
? Vad som är rätt eller fel vet man inte riktigt idag, säger Hans Persson, men var den exakta nivån ligger tror jag kommer att klarna framöver. Troligen blir det en ökad andel ingrepp. Hos patienter som har angina efter infarkten är det klart att behandlingen har en plats liksom som alternativ till trombolys vid akut hjärtinfarkt.
Bättre diagnosmetoder
Man är idag bra på att identifiera riskgrupper för kranskärlssjukdom men hur man utifrån den kunskapen kan gå vidare och med ett säkert test hitta de enskilda patienter som har bäst nytta av preventiv behandling är man sämre på. Det är en viktig målsättning för framtiden.
Det finns en mängd metoder för att mäta ischemi som arbets-EKG, isotop metoder och stressultraljud. Hans Persson medverkar i en SBU-rapport som kommer till hösten där man tittar på värdet av de olika metoderna i efterförloppet till infarkt och akut kranskärlssjukdom.
? Vi har sett att medan sjukhusen föreskriver relativt likartad medicinering över landet så använder man inte alls dessa metoder på ett likartat sätt, säger han. Det finns få randomiserade studier på området och det är därför inte självklart hur patienter med akut kranskärlssjukdom skall utredas. I och med att metoderna blir mer objektiva förbättras också värdet av dem.
Hans Persson efterlyser en metod där man kan se hur stor del av hjärtmuskeln som inte fungerar men där cellerna fortfarande är levande. Att hitta en sådan metod vore ett sort framsteg. Metoder för tidig riskvärdering blir också allt viktigare.
Allt svårare att prioritera
En följd av att behandlingen av kranskärlssjukdom blir bättre är att vi får allt fler äldre patienter. Frågan om hur dessa skall behandlas är ofta inte enbart ett medicinskt problem utan även ett etiskt, menar Hans Persson.
? Med avancerad behandling i väldigt hög ålder tvingas vi oftare fråga oss om nyttan står i paritet med kostnaden. Vi kommer tillsammans med patienten att få göra den typen av etiska ställningstaganden oftare i framtiden, säger han.
Kostnaden skiljer sig mycket mellan olika behandlingar. Digitalis och diuretika vid hjärtsvikt kostar ett par hundra kronor per år, ACE-hämmare ett par tusen kronor och en nyutvecklad atificiell hjärtpump ett par hundra tusen kronor.
? Vem skall bestämma om val av dessa metoder? Är det patienten, vi eller sjukvårdshuvudmännen, undrar Hans Persson. Varje behandling som kommer och är effektivare kommer att vara flera gånger dyrare än befintlig och frågan är hur mycket vinst man skall kräva av den behandlingen.
Hans Persson menar att det blir väldigt svårt att ta in ny terapi om inte sjukvården tillåts expandera.
? En klar och säkrad finansiering av sjukvården bör vara en politisk målsättning framgent, säger han.