Det var apodosrullar, det vill säga färdigförpackade dospåsar med läkemedel, som skulle ges till två olika vårdtagare som delades ut till fel personer. Den första undersköterskan gjorde ingen identitetskontroll när hen lämnade ut den första rullen till den ena vårdtagaren. En annan undersköterska som sedan kom och hjälpte patienten att ta sina mediciner undersökte inte heller att dospåsen var ordinerad till rätt person.
Den andra vårdtagaren, som alltså också fick fel persons läkemedel, skötte själv sina mediciner. Eftersom hon inte kände igen tabletterna, tog hon de som hon trodde var hennes vanliga ur påsen. Därmed fick vårdtagaren i sig neuroleptika, litium och en sömntablett.
Några timmar senare föll hon och larmade hemtjänsten, som kom och hjälpte henne upp. Efter en timme föll hon igen. Boendeassistenterna kontaktade då 112 då patienten talade sluddrigt och inte kunde stå på benen. När ambulanspersonal kom upptäckte de att patienten fått fel persons läkemedel. Patienten togs med ambulansen till sjukhus.
Patienten klarade sig utan frakturer eller skador och fick komma hem från sjukhuset samma kväll. Den första vårdtagaren fick inga märkbara men av sina felaktiga läkemedel.
I lex Maria-anmälan har vårdgivaren identifierat orsaker till händelsen. Bland annat hade gällande rutiner för läkemedelshantering inte följts. Man konstaterar också att det var många inplanerade hembesök på en förmiddag för en undersköterska.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, har avslutat ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder. De bedömer att vårdgivaren har utrett händelsen och vidtagit nödvändiga åtgärder för att något liknande inte ska hända igen.
