Forskare vid utvärderingscentret Camtö (Centre for Assessment of Medical Technology in Örebro) har granskat träffsäkerheten hos en testmetod som spelar en viktig roll i cancervården. Det handlar om test som används för att avgöra vilka patienter som ska behandlas med immunterapi av typen checkpointblockad.
Örebroforskarna gick i en studie igenom två års internationell forskning om de svar som testmetoden gett vid icke småcellig lungcancer. De såg en kraftig variation mellan studierna vilket de anser visar att det är svårt att standardisera metoden och att det behövs bättre verktyg för att förutsäga vilka patienter som kan ha nytta av de nya läkemedlen.
– Vi blev överraskade över att det verkar förvånansvärt oklart om de tester som i dag används verkligen bidrar till att förutsäga om patienten kan ha nytta av behandlingen, säger Louise Olsson, enhetschef vid Camtö och en av författarna till granskningsrapporten.
Nobelprisvinnande terapier
De immunterapier som det gäller är de så kallade PD1- och PD-L1-hämmarna som i fjol belönades med Nobelpriset i fysiologi eller medicin till sin upptäckare Tasuku Honjo. Han delade det med James P Allison som upptäckte en annan liknande mekanism. Det hade då gått tolv år sedan den första PD1-hämmaren gavs till patienter. Sedan den starten har utvecklingen accelererat.
Ett flertal nya läkemedel har godkänts och de befintliga utvecklas också vartefter för nya indikationer.
PD1- och PD-L1-hämmare används i dag vid många olika cancerformer när andra behandlingar inte hjälper. Läkemedlen verkar genom att hämma immunförsvarets bromsmekanismer och har medfört en betydelsefull ökning av överlevnaden för cancerpatienter som tidigare saknade effektiva behandlingsalternativ. Tidigt visade sig immunterapi exempelvis ge mycket goda resultat vid svårbehandlade former av hudcancern malignt melanom.
De lovande resultaten har också skapat mycket uppmärksamhet kring de nya behandlingarna. För att ge svenska patienter tillgång till dem så snabbt som möjligt beslutade, som Läkemedelsvärlden rapporterade, regionernas nationella råd för införande av nya terapier i fjol om ett nytt arbetssätt för att snabba på införandet av dem.
Test styr behandlingsval
Men samtidigt är det bara vissa patienter som svarar på dessa behandlingar, som dessutom är kostsamma. Och på grund av sin inverkan på immunsystemet kan de ge allvarliga och till och med livsfarliga biverkningar.
Därför är det viktigt att i förväg kunna ta reda på om patientens cancer är mottaglig för immunterapin.
Vid lungcancer testas i dag därför först alla patienter som kommer i fråga för immunterapi. Testet syftar till att ta reda på om cancercellerna uttrycker faktorn PD-L1 och i så fall hur mycket. Ett högt PD-L1-uttryck anses signalera högre sannolikhet för att patienten svarar på behandlingen.
Det tas prov på cancervävnaden som undersöks med så kallad färgning med hjälp av en antikropp. Ofta används någon av ett fåtal kommersiella tester som finns på marknaden.
Kraftig variation
Forskarna vid Camtö fokuserade i sin studie på det test som används i Region Örebro och benämns SP263.
Studien gjordes genom en litteratursökning efter forskning om PD-L1-uttrycket vid icke småcellig lungcancer, undersökt med hjälp av den aktuella testmetoden. De ursprungligen 1 065 sökträffarna kokade så småningom ned till tio studier som uppfyllde kriterierna och analyserades. Dessa omfattade sammanlagt 1 791 patienter med icke småcellig lungcancer.
Forskarna konstaterade att det fanns en mycket stor variation mellan studierna när det gällde uttrycket av PD-L1. Andelen patienter som saknade PD-L1-uttryck (och som enligt svenska riktlinjer inte bör ges immunterapi) varierade exempelvis mellan 44 och 80 procent i de olika studierna.
Och andelen med starkt uttryck (där immunterapierna rekommenderas) varierade också kraftigt, mellan fyra och 43 procent. De stora variationerna kan bero på en mängd faktorer, såsom tekniska aspekter, variation i själva tumörerna och svårigheter vid den mikroskopiska bedömningen.
Vill ha fortsatt diskussion
Den kraftiga variationen i resultaten gör att Örebroforskarna ifrågasätter hur väl dagens tester fungerar som underlag för beslut om att ge immunterapi eller ej.
– Vi vet dessutom också att det inom den kliniska cancerforskningen pågår en livlig diskussion om hur starkt prediktivt värde PD-L1-uttrycket egentligen har för behandlingseffekten, säger Louise Olsson.
– Vår slutsats är att det behövs bättre markörer, med olika molekylärbiologiska tekniker.
Hon hoppas på ökad diskussion och fortsatt forskning om checkpointhämmarna och hur de bäst ska användas.
– Det är angeläget att användning, nytta, biverkningar och kostnadseffektivitet med immunterapi i rutinsjukvården utvärderas. Vi planerar en sådan studie i Örebro och det vore även önskvärt med en studie på nationellt plan.
– Det är viktigt att vi får en mycket klarare bild eftersom introduktionen av de nya behandlingarna har gått så snabbt.
