De nya läkemedlen mot hepatit C anses, utan undantag, vara mycket effektiva och dyra. Idag finns sex olika produkter på marknaden i Sverige. För alla finns också ett av TLV fastställt pris. Dessutom finns för fem av dem, enda undantaget är Gileads Sovaldi, en så kallad sidoöverenskommelse mellan landstingen och företaget. De senaste i raden av sådana överenskommelser är mellan landstingen och företaget Abbvies för deras två hepatit C-medel, Exviera och Viekirax.
Den här typen av avtal introducerades för några år sedan när TLV nekade ett par cancermediciner subvention med hänvisning till att det pris företagen begärde inte var kostnadseffektivt. Följden blev att landstingen via en expertgrupp slöt egna hemliga prisavtal med företagen.
Sådana avtal tycks nu bli legio. Skillnaden mot tidigare avtal är att de gjordes efter att TLV och företagen kört fast – det vill säga det blev inget förmånspris fastställt. Trepartsöverläggningarna som resulterar i sidoöverenskommelser har knutits till TLVs beslutsprocess och flyttats in i myndighetens reguljära verksamhet innan ett pris på företrädesvis dyra läkemedelsbehandlingar fastställs.
– Det här sker inom ramen för TLVs process och är kopplat till vårt beslut om subvention. Det vi riskdelar på i de här överenskommelserna är främst osäkerheten i antal behandlade och behandlingslängd, säger Ann Einerth på TLV
Så när TLV till exempel fastställde ett pris på Medivirs Olysio till 545 000 kronor för en behandling på 12 veckor ingick också en överenskommelse mellan företaget och landstingen om att dela på kostnaden för patienter som behövde längre behandling för att bli virusfria.Och överenskommelsen mellan läkemedelsbolaget BMS och landstingen gjorde det, enligt TLV, möjligt att ta bort en föreslagen begränsning i subventionen eftersom företag och landsting kom överens om en riskdelning för behandling av patienter med genotyp 3.
Överläggningarna resulterar alltså i överenskommelser mellan företag och landsting som innebär att kostnaderna för behandlingen i viss mån reduceras. Det vill säga priset för läkemedlen blir i praktiken lägre än det TLV fastställt. De här avtalen är, precis som innan TLV blev inblandat, till delar hemliga.
– Det hade ju varit önskvärt med fullt transparenta avtal. Men nu är vår värld sådan att läkemedelsföretagen ser det här som affärshemligheter som man inte vill föra vidare till tredje part och konkurrenter. Enligt dem är också Sverige ett referensprisland och företagen är rädda att det ska påverka priset i andra länder, säger Anders Bergström, apotekare i Norrbotten som deltagit i tresamtalen om hepatitläkemedlen.
– Det här är inget vi önskat oss. Men vi har ju med oss TLV i det här, så det ska hålla juridiskt.
Anders Bergström säger att han för övrigt tycker att de här överläggningarna skapat ordning och hoppas att man med tiden ska ”slippa hacka i sig” ett officiellt och ett hemligt pris.
Först ut att teckna en sidoöverenskommelse var Medivir för sitt läkemedel Olysio. Avtalet började gälla i november förra året och en avstämning med återbetalning till landstingen har gjorts. Hur mycket man betalat tillbaka hittills, talar Jonas Johansson ansvarig för försäljningen i Sverige inte om.
– Hur mycket tycker jag är konfidentiellt. Det är ju främst en uppgörelse mellan Medivir och landstingen.
Men företaget är positivt till trepartsförhandlingarna.
– Som företag ställer vi oss positiva till överenskommelsen eftersom det ger fler patienter möjlighet till behandling. Dessutom verkar processen för en jämlikare vård, något som vi värdesätter. Överenskommelsen blir en sorts försäkran om att behandlingen kommer att användas, en sorts kvalitetsstämpel, säger Jonas Johansson.
På frågan varför delar i avtalen är sekretessbelagda anger han konkurrensskäl.
– Så långt möjligt vill vi att det här ska vara en uppgörelse mellan oss och landstingen.
Branschföreningen Lif har inte någon direkt insikt i trepartssamtalen som ju förs med det inblandade företaget. Men organisationen uttrycker viss tveksamhet. Bland annat menar Anders Blanck, föreningens vd, att det måste vara tydligt att TLV först fattar ett värdebaserat beslut utifrån lagstiftning och att man därefter kan ha samtal om riskdelning eller för att säkerställa tidig och jämlik introduktion.
– Idag är det TLV eller landstingen som avgör när det är önskvärt med trepartssamtal, vi anser att också företag ska kunna begära sådana överläggningar, säger Anders Blanck.
Genom avtalen delas risken mellan det offentliga och företaget när det gäller osäkerheter kring behandlingstid, behandlingsresultat och antal behandlade. Det vill säga kostnaden kopplas till utfallet. Men det egentliga priset förblir en hemlighet eftersom även eventuella återbetalningar också tycks hemligt.
TLVs beslut om subventionerna för de olika hepatit C läkemedlen gäller till sista juni i år. Nu med sex godkända läkemedel på marknaden är planen från landstingens och TLVs sida att konkurrensen ska bidra till prissänkningar. I dagarna är företagen fullt sysselsatta med att ta fram underlag för nya bud.
De här trepartssamtalen som förts och förs med företagen som marknadsför de nya hepatitbehandlingarna kan beskrivas som en testpilot.
Nu tycks det dock gnissla i trepartsförhandlingarna med företagen som marknadsför cancerläkemedlen Zytiga och Xtandi. Båda står idag utanför subventionssystemet. För några år sedan ingick istället samtliga landsting sekretessbelagda avtal med företagen.
– Bekymret vi har nu är att de avtalen löper ut sista april. Innan sista april var tanken att vi skulle ha löst det via trepartsspåret och fått in produkterna i ordinarie rabatteringssystem, säger Mikael Svensson på SKL, Sveriges Kommuner och Landsting.
Men det kommer man inte att göra. Så SKLs expertgrupp har nu tvingats gå ut med en rekommendation till samtliga landsting att förlänga de avtal man har fram till i höst.
Nästa grupp där TLV tänker använda sig av trepartsöverläggningar och eventuella sidoöverenskommelser är omprövningen av TNF-hämmarna. De sålde för närmare tre miljarder kronor förra året och tillhör idag de mest kostnadskrävande läkemedlen.
”Patienter omfattade av de två punkterna kommer av Bolaget att ersättas med xxx av behandlingskostnaden för Daklinza mellan den 85:e och den 168:e tabletten, med en taknivå som motsvarar xxx av Bolagets försäljningsintäkter…” Ur ett av avtalen.
