Trots att Brintellix (vortioxetin) inte finns med i Region Stockholms rekommendationer för läkemedel vid depression så toppar preparatet kostnadslistan för antidepressiv behandling i regionen. Det är inte en försvarbar förskrivning, menar Mikael Tiger, en av den regionala läkemedelskommitténs experter i psykisk hälsa.
Vortioxetin ej i Kloka listan
I Region Stockholm skrev läkare förra året ut antidepressiv behandling för drygt 200 miljoner kronor. Den enskilt dyraste behandlingen var lite förvånande Brintellix (vortioxetin), ett relativt nytt antidepressivt läkemedel som fortfarande har patentskydd. Förvånande eftersom vortioxetin inte finns med i Region Stockholms Kloka listan-rekommendationer över behandlingar mot depression över huvud taget.
Kloka listan är ett årligen uppdaterat dokument som visar de läkemedel som Region Stockholms läkemedelskommitté rekommenderar att läkarna i regionen använder.
Kostnaden för vortioxetin var 2024 en bit över 32 miljoner kronor. Något som kan jämföras med kostnaden för första- och andrahandshandsvalen mot depression i Kloka listan. De rekommenderade förstahandsvalen är de selektiva serotoninåterupptagningshämmarna, SSRI, sertralin och escitalopram. Sertralin kostade strax under 30 miljoner under 2024 och escitalopram 25,5 miljoner. Andrahandsvalet är mirtazapin som kostade 22,7 miljoner under 2024.
– Vortioxetin är inte mer effektivt än traditionella SSRI, studierna visar att det är lika effektivt mot depression som SSRI. Men det är drygt tio gånger så dyrt, säger Mikael Tiger, överläkare vid Norra Stockholms psykiatri, docent vid Karolinska institutet och ledamot i läkemedelskommitténs expertgrupp för psykisk hälsa.
Biverkningar kan vara en förklaring
Mikael Tiger menar att den stora förskrivningen av vortioxetin inte är rimlig utifrån principerna bakom rekommendationerna i Kloka listan. Dessa baseras på effektivitet, säkerhet och kostnad.
Kostnaden för vortioxetin i Region Stockholm har ökat stadigt varje år de senaste fem åren på ett sätt som inte liknar något av de andra antidepressiva läkemedlen. Mikael Tiger misstänker att det kan handla om en oro för biverkningar som ligger bakom den ökande förskrivningen.
– Det är väldigt lätt att förskriva vortioxetin, för det har ganska lite biverkningar. Jag tror att den låga biverkningsfrekvensen är en viktig orsak till att det är populärt att förskriva vortioxetin, säger han.
Kan minska sexlusten
Vid behandling med vanliga SSRI drabbas cirka hälften av patienterna av någon form av sexuell biverkning. Svårighet att få orgasm respektive nedsatt sexlust är vanliga problem. I början av behandlingen märker dock patienten ofta inte något.
– Ofta är det så att man får nedsatt sexlust av en depression och då märker man ingenting. Man börjar med SSRI och det blir ingen skillnad. Men sen när man börjar må bättre, det är då man märker att sexlusten inte är där som den borde, förklarar Mikael Tiger.
– I normalfallet kan man hantera det genom att tala om att det här är en kur som du tar nu, och minst ett halvår efter att du har känt dig återställd, och sen kan du sluta. Då kommer den här biverkan att gå över. De flesta patienter accepterar det så det är sällan man behöver byta behandling, tycker jag.
SSRI-biverkningarna är dosberoende
De sexuella biverkningarna av SSRI beror troligen på blockaden av serotonintransportören. Biverkningarna är tydligt dosberoende vilket också innebär att det ibland är möjligt att minska problemet genom att sänka dosen.
– Jag har haft patienter där jag har sänkt dosen och ofta går det att hitta en dos med mindre sexuella biverkningar av SSRI. Till exempel hade jag en patient som stod på 40 mg citalopram och så sänkte jag dosen till 30 mg och då försvann de helt, säger Mikael Tiger.
Vortioxetin hämmar inte bara serotonintransportören som vanliga SSRI utan den påverkar ett stort antal olika serotonerga receptorer där den hämmar vissa och aktiverar andra. Denna multimodala aktivitet av vortioxetin är det som anses ligga bakom dess antidepressiva effekt, men hur mycket effekterna från de olika receptorerna spelar in är fortfarande oklart.
Går att mäta med PET-kamera
Klart är dock att effekten på serotonintransportören är mindre för vortioxetin än för traditionella SSRI i de doser som ges. Och det är sannolikt det som ligger bakom den lägre biverkningsfrekvensen.
– Blockeringen av serotonintransportören går att mäta med PET-kamera och det har man gjort. Då ser man att det skulle behövas en betydligt högre dos av vortioxetin än vad som idag rekommenderas för att ha samma blockering som vanliga SSRI, säger Mikael Tiger.
– Det innebär att de lägre doserna av vortioxetin inte påverkar serotonintransportören lika mycket och där ser man heller inte mer sexuella biverkningar än med placebo. Men kommer man upp i den högsta dosen då börjar man se sexuella biverkningar även för vortioxetin, så det är helt dosberoende.
Vortioxetin hjälper sämre mot ångest
Mikael Tiger menar dock att vortioxetin även har vissa klara nackdelar jämfört med traditionella SSRI.
– Vortioxetin brukar inte hjälpa mot ångestsyndrom. De antidepressiva läkemedlen som också hjälper mot social fobi, posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom, det är ju de som blockerar serotonintransportören. Och det gör att vortioxetin inte förskrivs jättemycket inom psykiatrin därför att våra patienter ofta har samsjuklighet. Det är vanligt att de inte bara har depression utan ofta något ångestsyndrom också, säger Mikael Tiger.
Enligt statistik från Region Stockholm är det få patienter som får vortioxetin som förstahandsval, endast sex till åtta procent. I stället verkar den främsta användningen vara som andrahandsmedel, sannolikt efter en biverkningsproblematik. Men Mikael Tiger menar att bytet till vortioxetin sker i för hög grad.
– Vår rekommendation är att om man har svarat på ett SSRI, men har sexuella biverkningar och inte kan tänka sig att stå ut med dem under kuren så bör man snarare välja mirtazapin som andrahandsmedel, säger han.
Har tydligt budskap
Mikael Tiger menar att det största problemet med förskrivningen av vortioxetin är kostnaden. Eftersom preparatet fortfarande har patentskydd så saknas generisk konkurrens och priset ligger mer än tio gånger högre än på många andra antidepressiva läkemedel.
Brintellix godkändes i december 2013 så det borde inte vara så långt kvar innan ursprungspatentet går ut, det kan dock finnas tilläggspatent som förlänger patenttiden.
– Vi får väl se hur rekommendationerna blir när vortioxetin inte kostar tio gånger så mycket, säger Mikael Tiger.
Fram till dess har han ett tydligt budskap kring hur han och läkemedelskommittén i Stockholm vill att förskrivningarna hanteras.
– Vi skulle vilja att man följer Kloka listan. Det verkar man inte ha gjort i tillräcklig utsträckning här eftersom vortioxetin inte ens finns med i listan.
