Nästa år skall staten betala 12,7 miljarder kronor till landstingen för att de tar över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen. Landstingsförbundet har gjort en preliminär fördelning av den statliga ersättningen för 1998 baserat på läkemedelskostnaderna för 1997. Malmö får flest läkemedelskronor per invånare (1 706 kr) och Jämtland minst (1 279 kr). Inför den första månatliga utbetalningen nästa år kommer förbundet att stämma av sina beräkningar.
En sådan fördelning riskerar att permanenta dåliga förskrivningsmönster genom att bestraffa län som redan kommit en bit på väg i läkemedelsreformens anda och belöna län där mindre kostnadseffektiv läkemedelsanvändning är vanlig, menar Jan Håkansson.
? Ett annat irrationellt inslag är att den slutliga fördelningen för 1998 kommer att baseras på hela 1997 års försäljning, säger han. Om man är om sig och kring sig i landstinget ?lönar? det sig att skriva ut så mycket som möjligt under resten av 1997 för att få en större tilldelning nästa år.
Eftersom Jämtlands län får minst tilldelning per capita är man naturligtvis missnöjd med systemet och har tillsammans med andra lågkonsumenter i olika sammanhang protesterat ? utan att få gehör.
? Det uppmuntrar inte till att vara sparsam, säger Jan Håkansson. Om man inte bygger in tillräckligt starka incitament i systemet så finns risken att det missbrukas.
? Men å andra sidan kan man se det positivt att vi har kommit en bit på väg, säger Jan Håkansson. Vi har inte så mycket ytterligare besparingar vi behöver göra. Eftersom vi tror att läkemedel underanvänds inom vissa områden kan vi arbeta för att rätta till sådana missförhållanden. Det finns annars en risk att reformen leder till en generell kostnadsjakt, som drabbar även välmotiverad läkemedelsbehandling.
Det nuvarande systemet för fördelning skall gälla under en övergångsperiod och år 2001 skall ett system som tar hänsyn till de verkliga behoven ha utarbetats.
? Detta är ännu bara en from förhoppning, säger Jan Håkansson. Jag misstänker att starka landsting kan komma att påverka fördelningen även i framtiden till sin fördel.
Många faktorer påverkar
Tidigare har det enda underlaget att studera skillnader i läkemedelskonsumtion mellan olika län varit Apoteksbolagets statistik som inte tagit hänsyn till pendling och turism och som därför ansetts ge storstäderna en missvisande hög konsumtion. Skillnader mellan Apoteksbolagets statistik och den personnummerbundna visar sig dock enligt data för tiden januari till augusti i år inte vara så stora. Jan Håkansson menar att det är andra faktorer som till exempel läkartillgänglighet och primärvårdens utbyggnad som påverkar kostnaderna mer. Ett tydligt samband mellan antalet läkarbesök och antibiotikakonsumtion är ju känt sedan tidigare.
? En väl fungerande läkemedelskommitté kan också bidra till att förskrivningen är lägre på vissa områden, säger han. Tillsammans med andra strukturella faktorer, som att man har ett gott samarbete mellan primärvård och slutenvård, befrämjar det en rationellare läkemedelsanvändning.
Det kan vara en förklaring till att man har så låg förskrivning i Jämtlands län trots att länet har störst andel äldre, menar han.
En rättvisare fördelning
Ett alternativ som skulle ge en rättvisare fördelning per capita är att varje landsting helt enkelt fick en andel av budgeten i proportion till vilken befolkning man har. Det skulle bli tufft för de områden som har haft en hög förskrivning, men de skulle på så sätt tvingas att se över och försöka få ner sin användning, menar Jan Håkansson.
? Det kan bli svårt att göra det på några års sikt, man bryter inte ett kulturellt mönster snabbt och lätt, säger han. Men med det systemet vi har får dessa landsting några år på sig att komma till rätta med förskrivningsmönstret innan man kommer med en mer rättvisande modell. Men hur det slutligen kommer att utformas kan påverkas av många faktorer, till exempel vilka som blir starka när det gäller att förhandla.
? Man kan ju också fundera på om man på sikt skall ha andra instrument för fördelning, till exempel hur befolkningsstrukturen ser ut. Inom de flesta områden behöver äldre mer läkemedel än yngre, och de län som har mycket äldre människor skulle därför behöva en större tilldelning, säger Jan Håkansson.