Flexiblare subventionering ger utrymme för nya läkemedel

Årets Scheelepristagare professor Albert I Wertheimer, Merck & Co, USA, sade i oktober på ett symposium om Outcomes Research att 80-90% av hälsokostnaderna styrs av kliniska beslut. När landstingen i och med HSU 2000 fick totalansvaret för läkemedelsförskrivningen i samhället var en avsikt att kvalitén på dessa kliniska beslut skulle förbättras. Läkemedel skulle ses som ett terapival bland andra inom sjukvården och valet skulle falla på den mest kostnadseffektiva terapien. Läkemedel är dock ofta den enda insatsfaktorn, som är ekonomiskt utvärderad och många kliniska beslut inkluderar därför inte kostnadseffektiviteten.
Frågan om Viagra skall subventioneras via statsskatten eller ej, har dock fått ledande landstingsföreträdare att flytta intresset från den egna verksamheten till andras. RFV har anklagats för bristande skicklighet vid prisförhandlingar med tillverkaren. I ett polemiskt övertramp hävdades att landstingens kostnader för Viagra kunde bli 1,2 miljarder istället för uppskattade 150 miljoner. Oförmågan att hantera konflikter på läkemedelsområdet talar inte för att landstingens roll vid prissättning av läkemedel bör öka.
Mer angeläget tycks det vara att göra det befintliga subventionssystemet flexiblare, för att komma ifrån de ?antingen-eller? låsningar som registreringen av Viagra tydliggjort. Istället för att som nu subventionera ett nytt läkemedel i och med att det registreras, kan subventionen knytas till läkemedlets användning vid vissa indikationer. På liknande sätt har frågan om förskrivningsrätt eller ej för distriktssköterskor lösts. De får förskriva ett antal läkemedel, men endast på vissa indikationer.
Ett problem med det nuvarande systemet är att den i och för sig positiva utvidgningen av indikationerna för ett läkemedel på ett okontrollerat sätt leder till ökade samhällskostnader. Stor enighet råder kring att Losec skall vara subventionerat som en effektiv magsårsmedicin. Av allt förskrivet Losec används dock endast en mindre del mot magsår. Är det lika självklart att subventionen skall omfatta alla de andra indikationerna?
Genom att definiera indikationen mer eller mindre brett finns också ett styrmedel. I Norge godkändes t ex subventionen av Viagra endast vid kronisk erektil dysfunktion. Subventionen behöver inte heller vara en fråga om antingen eller. Vissa indikationer kan kanske subventioneras mer än andra. I Danmark är ju subventionen av olika läkemedel differentierad. Inte heller behöver subventionen vara en gång för alla given. Man kan starta från en låg nivå när värdet av behandlingen är osäker i jämförelse med befintliga terapier. För äldre terapier, som spelat ut sin roll, kan subventionen omvänt trappas ner eller tas bort. Subventionsfrågan blir på detta sätt en väg att nyansera prisfrågan.
Sverige är ett tillräckligt rikt land för att alla invånare skall kunna få effektiva läkemedel till hjälp mot lidande och sjukdomar. Obsoleta terapier bör rensas ut och de kliniska besluten, inklusive läkemedelsförskrivningen, göras optimalare och ge resurser till de nya behandlingar, som hela tiden kommer fram.